第二节胃炎
胃炎(gastritis)是指由多种原因引起胃黏膜的炎症，根据发病的缓急可分为急性和慢性两类。胃炎是最常见的消化道疾病之一，临床上大多数患者无明显症状，主要依靠内镜和病理学检查来确诊。
急性胃炎
急性胃炎(acutegastritis)是由不同病因引起的急性广泛性或局限性的胃黏膜炎症。急性发病，可有明显腹胀、腹痛等上腹部症状，多数患者有较明确的发病原因。胃镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂等一过性改变，临床上据此可分为急性单纯性胃炎、急性糜烂性胃炎、急性腐蚀性胃炎和急性化脓性胃炎四型。
本病与中医学的“胃瘅”相类似，可归属于“胃痛”“血证”“呕吐”等范畴。
一、西医病因病理
引起急性胃炎的病因有很多，但归纳起来主要有急性应激、化学性损伤和细菌感染几类，临床上以急性应激为最主要原因。
急性应激包括严重创伤、大手术、严重感染、大面积烧伤、脑血管意外、休克和过度紧张等，其所致损害主要是胃黏膜糜烂和出血。一般认为应激引起交感神经和迷走神经兴奋，导致血管痉挛、收缩，造成胃黏膜的缺血缺氧。化学性损伤包括误服强酸强碱、烈酒、过冷或过热辛辣等刺激性食物或药物。其中引起急性胃炎最常见的药物主要是非甾体类抗炎药，如阿司匹林，吲哚美辛、保泰松等药物，药物通过抑制环氧合酶导致前列腺素的产生减少而削弱其对胃黏膜的保护作用。幽门螺旋杆菌是造成急性胃炎的主要细菌，除幽门螺杆菌可引起急性胃炎外，还包括沙门菌、大肠杆菌金黄色葡萄球菌等，通常因进食细菌或毒素污染的食物所致。
急性胃炎的病理学表现为胃黏膜固有层炎症，以中性粒细胞浸润为主。
二、中医病因病机
饮食不节、七情内伤、外邪直中等多种病因可引起本病，但以饮食伤胃、情志不畅为其主要发病原因。
1.饮食伤胃饮食不节，暴饮暴食，宿食停滞；或寒温失宜，寒积胃腑；或偏食辛辣，湿热中阻，损伤脾胃；或饮食不洁之物，病邪从口而入，致使胃失和降。
2.七情内伤忧愁思虑太过，伤及脾胃；或恼怒过度，肝气郁而化火，肝火横逆犯胃，胃失和降。
3.寒邪犯胃起居不慎，感受寒邪；或恣食生冷，损伤中阳，寒主收引，不通则痛。
总之，本病病位在胃腑，与肝脾有关。总由胃失和降，胃络受损所致。若胃热过盛，热迫血行；或瘀血阻滞，血不循经；或脾胃虚寒，脾虚不能统血，而见呕血、便血之症。
多数急性起病，症状轻重不一。主要表现为上腹饱胀、隐痛，食欲减退，恶心，呕吐，嗳气，重者可有呕血和黑便，细菌感染者常伴有腹泻。严重者可有发热、呕血和(或)便血、脱水、休克和酸中毒等症状。体征主要为上腹压痛或脐周压痛，肠鸣音亢进。
感染原因导致的急性胃炎末梢血白细胞计数一般轻度增高，中性粒细胞比例增高；伴肠炎者大便常规检查可见少量黏液及红、白细胞，大便常规可见潜血，大便培养可检出病原菌。
内镜检查可见胃黏膜明显充血、水肿，有时见糜烂及出血点，黏膜表面覆盖黏稠的炎性渗出物和黏液。内镜可明确病变的性质与程度，但内镜不必作为常规检查。
依据病史、临床表现，诊断并不难，确诊有赖于内镜检查。
本病应注意与早期胆囊炎、胰腺炎相鉴别。
1.急性胆囊炎本病的特点是右上腹持续性疼痛或绞痛，阵发性加重，可放射到右肩部，墨菲(Murphy)征阳性。血常规、腹部B超、CT或MRI等影像学检查可确立诊断。
2.急性胰腺炎该病常有暴饮暴食史或胆道结石病史，突发性上腹部疼痛，伴持续性腹胀和恶心、呕吐；血尿淀粉酶升高。B超、CT等辅助检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性肿大。
本病西医治疗原则是祛除病因，保护胃黏膜和对症处理。对严重疾病有可能引起胃黏膜损伤者，在积极治疗原发病的同时，可预防性使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂；以呕吐、恶心或腹痛为主者，可对症使用胃复安、东莨菪碱；脱水者补充水和纠正电解质紊乱；细菌感染引起者可根据病情选用敏感的抗生素。
中医治疗可参照相应章节进行辨证施治。
本病预后一般良好，只要去除致病因素即可痊愈，但少数严重病例可发展为消化道溃疡或出血或进展为慢性胃炎。
注意清淡饮食，避免食用刺激性或污染食物，避免口服非甾体类抗炎药物或损伤胃黏膜药物的摄入；调畅情志，减少不良情绪因素的影响。
慢性胃炎
慢性胃炎(chronicgastritis)是指不同病因引起的慢性胃黏膜炎症病变。本病临床十分常见，但由于多数患者无明显症状，故本病的确切患病率尚不清楚，约占胃镜检查患者的80％以上，且随年龄增长患病率逐渐增高。慢性胃炎的分类方法较多，年在上海召开的全国慢性胃炎诊治共识会议将慢性胃炎分为非萎缩性(以往称浅表性)、萎缩性和特殊类型三类。慢性非萎缩性胃炎根据炎症分布的部位，可再分为胃窦胃炎、胃体胃炎和全胃炎；慢性萎缩性胃炎可再分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两大类。
本病临床表现缺乏特异性，主要有上腹胀满、嘈杂、反酸、纳呆和上腹隐痛等症状。非萎缩性和萎缩性胃炎分别与“胃络痛”和“胃痞”相类似，可归属于中医学“胃痛”、“痞满”“嘈杂”“呕吐”等范畴。
一、西医病因病理
（一）病因与发病机制
慢性胃炎发病原因尚未完全明确，一般认为与H.pylori感染、理化因素和自身免疫有关。
1.幽门螺杆菌感染H.pylori感染与消化系疾病关系的明确是近年来研究的成果。H.pylori是一种革兰阴性微需氧菌，呈弯曲螺旋状，有鞭毛。业已证实H.pylori感染是慢性胃炎的重要原因:研究表明所有H.pyolri阳性者都存在胃窦炎；H.pylori感染者根除病菌后胃炎可以消除；在一些动物模型中，将从患者胃内分离的H.pylori接种动物体内可以复制出慢性浅表性胃炎；健康志愿者吞食H.pylori可引起胃黏膜的损伤。其致病机理包括以下几方面:H.pylori产生尿素酶，尿毒酶分解尿素产生氨和其他酶(如蛋白酶等)，直接损伤黏膜上皮细胞；分泌空泡毒素等导致胃黏膜上皮细胞的变性与坏死；诱导上皮细胞分泌炎症因子，介导炎症反应；抗原抗体反应引起自身免疫损伤。
2.免疫因素是慢性胃体炎的主要原因。患者血清中含壁细胞抗体和内因子抗体，壁细胞抗体与抗原形成抗原抗体复合物，在补体参与下，使壁细胞数目减少，导致胃酸分泌不足，严重者可出现泌酸腺完全萎缩，使胃酸缺乏。内因子是壁细胞分泌的一种糖蛋白，食物中的维生素B12必须与内因子结合才能被吸收，内因子抗体与内因子结合可导致维生素B12吸收障碍，通常伴有其他自身免疫疾病。
3.理化因素长期饮用烈酒，进食过冷过热、过于粗糙食物，直接损伤胃黏膜；长期服用非甾体抗炎类药，抑制前列腺素合成，破坏胃黏膜屏障。
4.其他幽门括约肌功能不全可导致大量十二指肠液反流，胃黏膜受到酶的消化而产生炎症、糜烂、出血；慢性右心衰竭、肝硬化门脉高压引起胃黏膜淤血缺氧导致黏膜损伤。
（二）病理
在慢性胃炎的病理过程中，病变由黏膜表浅部向腺区发展，由灶性病变逐渐联合成片，最终腺体萎缩或破坏。其组织学改变不外乎炎症、萎缩和化生。
1.炎症是一种慢性非特异性炎症，表现为黏膜固有层淋巴细胞和浆细胞浸润为主，可有少数嗜酸性粒细胞存在。如有较多的中性粒细胞浸润在表层上皮及小凹皮细胞之间，提示活动性炎症存在。
2.萎缩长期慢性炎症损伤导致胃固有腺体数目减少，黏膜层变薄，胃镜下黏膜血管网显露，常伴有化生和纤维组织、淋巴滤泡等的增生。
3.化生慢性炎症的长期存在，导致胃黏膜产生不完全性再生，包括肠化生和假幽门腺化生。肠化生是指肠腺样腺体代替胃固有腺体，当胃底腺黏膜内出现幽门腺样结构时则称为假幽门腺化生，是胃底萎缩的标志。此外有异型增生，又称不典型增生，是指细胞在再生过程中过度增生和丧失正常形态的分化，在结构和功能上偏离正常轨道，形态上出现异型性和腺体结构的紊乱，是胃癌前期前病变，目前对轻重分级尚未统一。
二、中医病因病机
中医认为慢性胃炎多由于脾胃虚弱，加之内外之邪乘袭所致，主要与饮食所伤、七情失和等有关。
1.饮食所伤饮食不节，食滞内生；或寒温失宜，损伤脾胃；或进食不洁之物，邪从口入；或偏食辛辣肥甘厚味，湿热内生，均可引起脾胃运化失职，胃失和降。
2.情志内伤长期焦虑忧思，肝失疏泄，气机阻滞，脾失健运，胃失和降，导致肝胃不和或肝郁脾虚。肝气郁久化火，可致肝胃郁热。
3.脾胃虚弱素体禀赋不足，或久病累及脾胃，或误治滥用药物，损伤脾胃，致脾胃虚弱。脾气不足则运化无力，湿浊内生，阻遏气机；胃阴不足则濡养失职。
本病初起多实，病在气分；久病以虚为主，或虚实相兼，寒热错杂，病可入血分。病位在胃，与肝脾关系密切，其病机总为“不通则痛”或“不荣则痛”。
本病临床表现缺乏特异性，且症状轻重与病变程度不一致。多数病人无任何症状，部分病人表现为上腹胀满不适、隐痛、嗳气、反酸、纳呆等症状，一般无明显规律性，进食后加重。胃黏膜糜烂时出现大便潜血阳性，黑便甚至血便，可伴有消瘦、贫血等表现。临床体征多不明显，可有上腹部压痛，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音活跃。
1.H.pylori检查见本章“消化性溃疡”一节。
2.胃液分析慢性非萎缩性胃炎者胃酸分泌不受影响，基础分泌量与最大分泌量一般正常。B型萎缩性胃炎者胃酸正常或降低。
3.血清学检查胃体胃炎血清胃泌素水平明显升高，壁细胞抗体呈阳性，内因子抗体阳性率低于壁细胞抗体，如胃液中检测到内因子抗体对恶性贫血有很高的诊断价值；胃窦胃炎胃泌素水平常降低。
4.胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的最可靠方法。慢性非萎缩性胃炎胃镜下表现为黏膜充血，色泽较红，边缘模糊，多为局限性，水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不平，有出血点，可有小的糜烂灶。萎缩性胃炎则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生。组织学检查慢性非萎缩性胃炎以慢性炎症改变为主，萎缩性胃炎则在此基础上有不同程度的萎缩与化生。
一、诊断
慢性胃炎的诊断主要依赖于胃镜和病理组织学检查。胃液分析和血清学检查有助于萎缩性胃炎的分型。
二、鉴别诊断
本病主要与以下几种常见病鉴别:
1.消化性溃疡该病一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性，多好发于秋冬和冬春之交。X线钡剂造影可发现溃疡龛影或其间接征象。胃镜检查可见溃疡表现。
2.慢性胆囊炎表现为反复发作右上腹隐痛或胀痛，常伴有口苦及右肩背部胀满不适，进食油腻食物常加重。B超可见胆囊炎性改变，X线静脉胆道造影时，胆囊显影淡薄或不显影。多合并胆囊结石，超声、影像学检查往往显示胆囊或胆管内有结石阴影。
3.功能性消化不良表现多样，可有上腹胀满、疼痛，食欲不佳等，胃镜检查无明显胃黏膜病变或轻度炎症，吞钡试验可见胃排空减慢。
4.胃神经官能症多见于年轻妇女，常伴有神经症的全身症状。上腹胀痛症状使用一般对症药物多不能缓解，予以心理治疗或服用镇静剂有时可获疗效。胃镜检查多无阳性发现。
一、治疗思路
本病治疗原则包括两个方面，即减轻或消除损伤因子，增强胃黏膜屏障。中医治疗以理气和胃止痛为原则。慢性胃炎绝大多数存在H.pylori感染，在根治H.pylori上西药疗效较好。但对慢性胃炎病理改变的影响，如延缓萎缩、阻止化生和改善临床症状上，中医有一定的优势。中西药联合应用能提高疗效。
二、西医治疗
1.一般治疗消除与发病有关的病因和不利因素。戒除烟酒和注意饮食，少吃刺激性食物，如酸辣食物、过多的调料、浓茶以及不易消化的食物等。
2.减轻和消除损伤因子
(1)根除H.pylori治疗根除H.pylori是治疗本病和防止复发的关键。详见本章“消化性溃疡”一节。
(2)抑酸护胃H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可使胃腔内H＋浓度降低，减轻H＋反弥散程度，有利于胃黏膜的修复，适用于有黏膜糜烂或以烧心、反酸为主要表现者。可选用西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。
(3)其他存在胆汁反流者，可选用胃动力剂促进蠕动以减少肠液反流，如莫沙必利，或应用氢氧化铝凝胶吸附胆盐。如服用非甾体类消炎药者则应停用，如病情必须使用可联合使用胃黏膜保护剂。
3.增强胃黏膜屏障任何一种胃炎都与胃黏膜屏障破坏导致胃黏膜上皮损伤有关，因此增强胃黏膜保护对胃炎治疗相当重要。胶体果胶铋在酸性环境能形成铋盐，能和黏液组成的凝结物覆盖在黏膜上，并能杀灭H.pylori，是理想的黏膜保护剂。另外常用的药物还有硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。
4.对症处理有上腹饱胀、食欲差等明显胃动力下降症状者，可服用促胃功能药物；精神症状明显者可使用镇静剂；有痉挛性腹痛者可用解痉剂，如普鲁苯辛、东莨菪碱等；有恶性贫血时可使用维生素B12、叶酸等。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.肝胃不和证
症状:胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频频，口苦，口中黏腻不爽，嘈杂泛酸，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
治法:疏肝理气，和胃止痛。
方药:柴胡疏肝散加减。气郁痛甚者，可加延胡索、川楝子理气止痛；气郁化热者，加郁金、川楝子、黄连疏泄肝胃郁热。
2.脾胃虚弱证
症状:胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳呆，便溏，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
治法:健脾利湿，温中和胃。
方药:四君子汤加减。气虚甚者，加用黄芪；虚寒甚者可合用理中丸，或改用黄芪建中汤。
3.脾胃湿热证
症状:胃脘灼热胀痛，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦，尿黄，舌质红，苔黄腻，脉滑。
治法:清利湿热，醒脾化浊。
方药:三仁汤加减。湿重者，加藿香、佩兰芳香化浊；热甚者，加川黄连、山栀子清热；寒热互结，干噫食臭，心下痞硬，改用半夏泻心汤。
4.胃阴不足证
症状:胃脘隐隐作痛，嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细。
治法:养阴益胃，和中止痛。
方药:益胃汤加减。胃热甚者，加生石膏、知母以清胃火；阴亏明显者，加生地黄、白芍、石斛以养胃阴。
5.瘀血阻络证
症状:胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚，或有便血，舌暗红或紫暗，脉弦涩。
治法:化瘀通络，和胃止痛。
方药:失笑散合丹参饮加减。兼气郁痛甚者，加延胡索、郁金、木香；兼有便血者，加用白及、三七活血止血。
（二）常用中药制剂
1.三九胃泰冲剂功效:消炎止痛，理气健胃。适用于中焦气滞所致胃脘疼痛不适，纳差，腹胀等。用法:每次1~2袋，每日2~4次。
2.胃苏冲剂功效:理气消胀，和胃止痛。适用于气滞型胃脘痛。用法:每次1袋，每日3次。
3.温胃舒胶囊功效:温胃止痛。适用于慢性胃炎，胃脘冷痛，受寒痛甚。用法:口服，每次3粒，每日2次。
根治H.pylori感染后，绝大多数慢性胃炎可获治愈。部分慢性非萎缩性胃炎可转化为萎缩性胃炎，部分萎缩性胃炎可发展为不典型增生甚至进展为胃癌，部分H.pylori感染的胃炎可发生消化性溃疡。
努力避免或去除可能导致胃黏膜慢性炎症的不利因素。如有效地防治急性胃炎；饮食有规律，寒温得当，饥饱适度，少食辛辣刺激和过于粗糙食物，戒酒戒烟；调畅情志，保持愉快的心情，不要过分紧张和劳累。
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