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泌尿系感染

易发生在年轻女性，已婚女性发病率为5%。分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。

一、病因及发病机制

1．流行病学

(1)尿路感染以女性多见，男：女=1:8。

()成年男性极少发生尿路感染，50岁以后因前列腺肥大，其发生率较高（约7%）。

(3)老年男女的尿路感染发生率为10%，且多为无症状细菌尿。

(4)有症状的尿路感染，仍以生育年龄的已婚女性最多见。

．病原微生物

最常见的致病菌是革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌最常见，占全部尿路感染的80%-90%，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌

致病菌

临床意义

大肠埃希菌

最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染，或首次发生的尿路感染

金黄色葡萄球菌

常见于血源性尿路感染

铜绿假单胞菌

多见于尿路器械检查后

变形杆菌

常见于伴尿路结石者

粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌

医院内感染、复杂性或复发性尿路感染、尿路器械检查后的尿路感染

3．感染途径

(1)上行感染：最常见（占尿路感染的95%）。

()血行感染：致病菌多为金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属等。

(3)直接感染：少见。

(4)淋巴道感染：罕见。

4．机体防御功能

①排尿的冲刷作用；②尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；③尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH等；④前列腺分泌物中含有的抗菌成分；⑤感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用；⑥输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。

5．易感因素

包括尿路梗阻、膀胱输尿管反流、机体免疫力低下、神经源性膀胱、妊娠、性别和性活动、医源性因素、泌尿系统结构异常、遗传因素等。

(1)据文献报道，即使严格消毒，单次导尿后，尿路感染的发生率约为1%。%；留置导尿管l天感染率约50%，超过3天者，感染发生率90%。

()细菌性前列腺炎是青年男性尿路感染患者最常见的易感因素。

(3)尿路有复杂情况而致尿路不畅是最主要的易感因素。

6．细菌的致病力

(1)大肠埃希菌、K、H血清型菌株具有特殊的致病力。

()大肠埃希菌通过菌毛将细菌菌体附着于特殊的上皮细胞受体，然后导致黏膜上皮细胞分泌IL-6、IL-8，并诱导上皮细胞凋亡和脱落。致病性大肠埃希菌还可产生溶血素、铁载体等对人体杀菌作用具有抵抗能力的物质。

二、临床表现

急性肾盂肾炎

急性膀胱炎

无症状细菌尿

尿道综合征

氮质血症和高血压

无

无

无

无

菌尿

+

+

+

一（但可有脓尿）

尿路刺激征

有

有

无

有

全身症状

寒战高热：恶心呕吐

无

无

无

血象、血沉

白细胞升高、血沉加快

正常

正常

正常

三、实验室检查

尿常规

脓尿：白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断

蛋白尿：阴性-微量

红细胞：可有镜下血尿(尿沉渣镜检红细胞数多为3—10个/HP)．极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿

白细胞尿

阳性标准：清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个/HP

尿细菌培养标准

①如为G-杆菌：清洁中段尿细菌定量培养/ml为可能污染；清洁中段尿细菌定量培养l04一/ml为可疑阳性；清洁中段尿细菌定量培养≥/ml为真性菌尿，可确诊；耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿

②如为球菌，-0/ml有诊断意义

③女性病人，致病菌为大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌≥10/ml也可拟诊

亚硝酸盐试验

诊断尿路感染的敏感性为70%以上，特异性为90%以上

四、诊断

1．诊断依据凡有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。

．定位诊断

上尿路感染表现

下尿路感染

根据临床表现定位

发热、寒战、腰痛、肾区叩痛、输尿管点和（或）肋脊点压痛

以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等

根据实验室检查定位

①膀胱冲洗后尿培养阳性；②尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病；③尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高、尿岛微球蛋白（β-MG）升高；④尿渗透压降低

无白细胞管型

3．鉴别诊断与尿道综合征、肾结核、慢性肾小球肾炎等相鉴别。

4．并发症包括肾乳头坏死、肾周围脓肿等。

五、治疗

1．疗效评定

治愈

症状消失，尿菌阴性，疗程结束后周、6周复查尿菌仍阴性

无效

治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株

．初诊

(1)流程

尿路刺激征

→孕妇复杂尿路感染：不宜3天疗法

→尿路刺激征消失

→尿细菌培养（一）：诊断为急性膀胱炎，l周后复查

→妇女（非复杂尿

→尿细菌培养(+)：诊断为肾盂肾炎：周疗法

路感染）：

→尿路刺激征不消失

尿白细胞和尿细菌培养(+)：诊断为症状性肾盂肾炎，周疗法

3天疗法，

→尿白细胞(+)和尿细菌培养（一）：诊断感染性尿道综合征

l周后复查

→尿白细胞（一）和尿细菌培养（一）：诊断为非感染性尿道综合征

()治疗方法

疾病名称

方法

药物

备注

急性膀胱炎

3天单剂疗法

任选一种：磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类抗生素

有效率90%

轻型急性肾盂肾炎

周疗法

可口服喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类抗生素

有效率90%。治疗7小时无效则根据药敏结果更换抗生素

较重型或重型肾盂肾炎

周疗法

可静脉滴注氨苄西林、头孢噻肟钠、左氧氟沙星

治疗7小时无效则根据药敏结果更换抗生索

3．再发性尿路感染

重新感染（占80%）

治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同

治疗方法同首次感染。对半年内发生次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗

复发

治疗后症状消失，尿菌阴转后6周内再出现菌尿，菌种与上次相同，且为同一血清型

在祛除诱因的基础上，根据药敏结果选用杀菌型抗生素，疗程6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌治疗

再发

3天疗法，l周后复查

一无症状、尿白细胞（一）和尿细菌培养（一）：重新感染，发作次/6个月，采用长程低剂量抑菌疗法

一有症状、尿白细胞(+)和尿细菌培养(+)：复发，6周疗法

4．妊娠尿路感染

急性膀胱炎

l周疗法

急性肾盂肾炎

周疗法

反复尿路感染

长程低剂量抑菌疗法

5．男性尿路感染

50岁

周疗法

50岁

1-18周疗法

再发

长程低剂量抑菌疗法

6．总结：

疗法

适应症

1周疗法

孕妇急性膀胱炎

周疗法

急性肾盂肾炎、孕妇急性肾盂肾炎

3天疗法

急性膀胱炎、再发尿路感染初诊

6周疗法

肾盂肾炎复发

长程低剂量抑菌疗法

再发尿路感染（半年再发次以上、反复妊娠期尿路感染、无症状细菌尿治疗后复发）

7．无症状细菌尿的处理

(1)无症状细菌尿是一种隐匿型尿路感染，有菌尿而无任何尿路感染症状，常在健康人群中进行筛选时，或因其他慢性肾病作常规尿细菌学检查时发现。

()发病率随年龄增长而增加，超过60岁的妇女，患病率可达1%。

(3)细菌尿来自于膀胱和肾，其致病菌多为大肠埃希菌。

依据

治疗方法

妇女

长期观察未见不良后果

无需治疗

老年人

治疗与否与寿命无关

无需治疗

妊娠妇女

治疗可保护母亲和胎儿

必须治疗

肾移植、尿路梗阻等引起

多有尿路复杂情况

7天疗法

学龄前儿童

仍在生长发育阶段

必须治疗