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摘要

患者因误食毒蘑菇导致急性肝衰竭?肝性脑病，在常规内科治疗的基础上，早期应用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)联合HP(HA-Ⅱ血液灌流器)，患者意识状态和各项指标逐渐恢复正常，病情好转出院?

1.临床资料

主诉

患者女性，19岁，因食用蘑菇后恶心?呕吐?腹泻3d，意识不清10h入院?

现病史

患者3d前食用山里采来的蘑菇后出现恶心?呕吐，呕吐物为胃内容物，次数较多，伴腹泻，为黄色水样便，约10余次/d，伴腹痛，以脐周为著，排便后稍有缓解，于当地诊所对症治疗，上述症状渐好转，10h前患者突然出现意识不清，不能正确回答问题，躁动不安。既往体健。

入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/min，血压/52mmHg，呼吸20次/min?意识模糊，躁动，双侧瞳孔等大等圆，直径4.0mm，对光反射灵敏。皮肤巩膜黄染，腹平软，余腹部查体不配合。神经系统查体未见异常?

辅助检查

肝功能：ASTU/L，ALTU/L，TBil.8μmol/L，DBil56.1μmol/L，IBil53.7μmol/L，总胆汁酸.1μmol/L；

凝血常规：PT53.0s，PTA14%；

血氨μmol/L，肾功能?离子?血尿淀粉酶?心肌酶?心电图未见明显异常，外科综合正常除外急性病毒性肝炎?

初步诊断

毒蕈中毒?急性肝衰竭?肝性脑病。

治疗方案

立即给予CVVHDF+HP?导泻促排?解毒(血必净?乌司他丁)?保肝(还原性谷胱甘肽?甘草酸半胱氨酸)?降黄(丁二磺酸腺苷蛋氨酸)?纠正凝血(维生素K1?血浆)?免疫调节?补液?对症支持治疗。同时给予食醋水灌肠，门冬氨酸鸟氨酸?六和氨基酸静点?

人工肝治疗

患者通过留置右侧股静脉置管建立血管通路，给予CVVHDF持续72h，每24h更换1次滤器，每24h串联HP2h(采用费森尤斯血滤机，前置换，健帆JF-A血灌机，HA-Ⅱ灌流器)，枸橼酸钠抗凝，密切观察患者生命体征、出入量，起初每小时监测PT、PTA与动、静脉血气分析调节水、电解质及枸橼酸钠和葡萄糖酸钙速度，保持生命体征平稳，水?电解质及酸碱平衡，稳定后每3h监测1次，每天监测肝功能、凝血常规?

结果

疾病转归

CVVHDF+HP治疗后，第2天患者仍躁动不安，皮肤巩膜黄染未见加重；第3天患者意识好转，计算力欠佳。患者意识状态逐渐恢复正常，转氨酶、胆红素逐渐下降，患者病情趋于稳定，医院继续治疗。出院随访第1?3?6?12个月，患者无明显不适。

2.讨论

本例患者食用的毒蘑菇属于鹅膏毒肽类，其通过抑制真核生物的RNA聚合酶Ⅱ的活性，阻断mRNA转录?蛋白质合成，最终导致细胞坏死，从而导致急性肝损伤。毒蕈中毒以急性肝损伤型最为严重，易导致MODS，病死率高达50%~90%?

临床上急性肝损伤型最为常见且病情重?预后差，常出现“假愈期”，此时临床症状得到改善，但转氨酶进行性升高，肝功能逐渐恶化，甚至出现酶胆分离?凝血功能异常，最终因暴发性肝衰竭而死亡。患者初期因症状轻微，对症治疗后病情缓解，患者未予重视，随即出现临床上的“假愈期”使病情恶化?

CVVHDF+HP应用于急性肝衰竭?肝性脑病的毒蕈中毒少有报道。患者出现急性肝衰竭、肝性脑病，属于急性肝损伤重型，应用CVVHDF+HP能持续快速清除胆红素、血氨、炎性介质等毒性物质，延缓疾病进展。与单纯的血液净化方式相比，CVVHDF+HP从单一清除方式增加为弥散、对流及吸附方式，可持续有效清除患者体内大中小物质及炎症介质，维持内皮细胞和单核巨噬细胞等细胞膜的稳定性，抑制炎症介质的产生和释放，避免组织细胞受损，稳定机体内环境，早期及时应用对预防患者MODS的发生具有重要意义。综上，早期应用CVVHDF+HP技术治疗毒蘑菇中毒引起的急性肝损伤，可显著改善预后，降低病死率。

病例来源：侯洪翔,赵亮等.早期连续性静脉-静脉血液透析滤过联合血液灌流成功救治毒蕈中毒致急性肝衰竭?肝性脑病2例报告[J].临床肝胆病杂志,,34(12):-.

DPMAS治疗模式图