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陶振，许宏伟，刘允乐，等．新型冠状病毒肺炎合并急性阑尾炎行阑尾切除术一例[J]．中华外科杂志，，58（4）：E．DOI：10./cma.j.cn-0216-.

陶振　许宏伟　刘允乐　芮清峰　刘凭　孙强

｛安徽医院普外科｝

男性，66岁，因“发热伴咳嗽不适3d”于年2月5日入院。患者于2月2日无明显诱因出现发热，最高体温38.0℃，伴乏力、四肢酸软；2月5日医院检查，胸部CT检查结果显示：两肺片状高密度影，边界模糊，新型冠状病毒核酸检测阳性，转诊至我院行隔离治疗。流行病学调查结果显示，有新型冠状病毒肺炎确诊病例接触史。既往有高血压、糖尿病史30余年。初步诊断：病毒性肺炎；高血压病（2级，高危；2型糖尿病。患者入院后诊断为病毒性肺炎（重症），入住感染ICU，予以面罩吸氧、抗病毒、抗感染等治疗后病情有所好转，于2月8日转入普通隔离病房继续治疗。患者于2月12日晨诉腹痛，体检右下腹压痛、反跳痛阴性，经我科会诊后考虑急性阑尾炎，予以加强抗感染、保守治疗，症状进行性加重，腹膜炎体征阳性，急查下腹部CT考虑为右下腹阑尾炎伴周围渗出积液可能。进一步床旁腹部超声检查显示，急性化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿可能。

经新型冠状病毒肺炎治疗组专家及外科专家会诊后，决定行急诊硬膜外麻醉下开腹阑尾切除术。术中见阑尾穿孔，腹腔脓液较多，为充分引流，术毕放置一根腹腔引流管。术后患者转至感染ICU继续监护隔离治疗。截至2月15日，患者腹部症状恢复良好，腹腔引流管于术后第2天拔除，患者目前生命体征稳定，血糖、血压控制良好，闷喘症状好转，静息状态下血氧饱和度约93%。参与手术的医务人员隔离观察，每天上报健康状况，目前未出现异常。

普通外科收治患者病种广，涉及器官多。急性阑尾炎是常见急腹症，该患者的诊治过程，可为其他合并疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者手术的开展提供借鉴。

一、急诊手术指挥协调中心

疑似或确诊新型冠状病毒患者的外科手术涉及术前患者的转运，转运通道的选择、转运工具的处理，参与手术、麻醉、护理团队的指派，术后患者及医务人员的监护，医疗废弃物的处置等[5]，需要建立急诊手术指挥协调中心，短时间统筹、协调各个科室、部门，有效部署处置办法，下达指示、任务。

二、院内多学科协作团队[6]

为减少医务人员的暴露，可借助网络平台进行线上会诊，多学科协作团队给出指导会诊意见。医院，部分外科医师抽调到疫情一线科室支援，他们通过网络手段参与此例患者的会诊。

三、手术原则

1．诊治方案的制定及手术时机的把握：严格把握手术指征，暂停择期手术，暂缓限期手术，原则上只处理危重症急诊手术[7]。本例患者为新型冠状病毒肺炎重症患者，合并高血压、糖尿病，诊治过程中发生急性阑尾炎，经保守治疗症状进行性加重，腹膜炎体征阳性，具有明确的手术指征。

2．手术及麻醉方式的选择：目前多数普通外科手术可通过腹腔镜进行。但在疫情防控形势下，应基于以下几点选择术式。（1）操作简单[8]，快捷，环节少；（2）电设备及能量器械使用少；（3）对患者其他器官创伤小，患者康复快；（4）医务人员暴露风险小[9]。本例患者选择开放手术的原因，（1）手术时间；（2）仅需硬膜外麻醉，避免全身麻醉气管插管；（3）避免CO2气腹混杂腹腔液体形成气溶胶；（4）避免电凝钩及超声刀的使用形成气溶胶。感染患者术后应尽量减少引流管的放置，减少排泄物造成医源性感染的风险；但本例患者因阑尾穿孔，腹腔脓液较多，为充分引流，放置一根引流管。

四、术前准备

1．患者院内转运：转运护送人员需戴工作圆帽，戴医用防护口罩，穿一次性医用防护服、消毒防雨靴，戴乳胶手套，戴护目镜或防护面罩。患者佩戴医用外科口罩，转运前需规范转运路线，尽量避免人员密集区域，减少随行人员，转运前告知手术室做好防护措施[10]。

2．手术室接诊：设置新型冠状病毒感染患者专用手术间，手术需在负压手术室进行[11]。规划进出通道，设置醒目标识，标注污染、缓冲、清洁区域，减少人员流动[12]。医务人员严格执行三级防护要求，按照顺序穿脱防护服，严格佩戴N95口罩、护目镜或防护面屏、医用防护服、双层乳胶手套、鞋套等，手术医师及器械护士还需要配备防止渗漏的一次性防护手术单、衣服等。

五、术中医务人员的防护

1．巡回护士的防护：巡回护士提前配备好术中需要的药品、器材及防护设施，器材分布合理、分区明确、标志清楚，做好三级防护。严禁观摩手术，做到专人专室，污染性医疗物品清点后放置于双层黄色垃圾袋密封[13]，贴好标签，留置后续处理。沾染污染物品脱去外层手套，手卫生后更换外层乳胶手套。

2．术者及器械护士的防护：器械摆放轻缓，禁忌粗暴，利器的传递应谨慎。规范手术操作，减少产生烟雾及气溶胶器械的使用频率，重视吸烟器的使用，防止液体喷洒。手套、护目镜、防渗衣物破损及时更换。手术应快捷有效，尤其对于合并危重症型肺炎的患者[2]，以减少手术创伤、降低手术应激。术毕，按顺序脱除防护设备，避免污染，注意手卫生。

3．麻醉医师的防护：由高年资、经验丰富的麻醉医师担任麻醉，麻醉方式根据需要拟定，麻醉时尽可能使用一次性耗材，穿戴好防护器具。硬膜外麻醉、局部麻醉等患者佩戴好口罩，全身麻醉气管插管时避免频繁刺激，插管前给足肌松药物，防止插管时呛咳[2]。麻醉过程全程监护，术后待麻醉苏醒彻底拔管，在原手术间内苏醒。苏醒后为患者佩戴口罩，减少痰液喷洒，注意患者生命体征变化，避免痰液窒息。术后患者按规划路线返回病房。

六、术后医疗废物和手术间处理

1．医疗废物：按感染性废物处理，置入黄色双层垃圾袋中密封并贴上标签，专人收集处理。需重复使用的医疗器械立即浸泡消毒，而后包裹、密封并贴上标签后送至消毒供应中心处理。

2．手术室：空气喷洒mg/L过氧乙醇溶液，喷洒量为30ml/m3[14]。地面采用含有效氯mg/L的消毒液消毒，消毒次数为手术台次+1。手术间内物品表面用无菌纱布浸乙醇消毒液擦拭，更换负压手术间排气口滤网。

七、术后医护人员观察

凡参与确诊患者手术的医务人员均进行登记，并隔离2周。隔离期间监测体温，以及有无咳嗽咳痰、消化道症状，有异常及时上报。我院因指派一线人员参与手术，术后继续返原岗位继续支援，共计支援2周后隔离休息。参与手术的医务人员每天上报自己的健康状况，目前无异常表现。

八、术后患者的治疗

根据手术创伤大小及合并高危因素轻重，患者术后返回普通隔离病房或重症监护室隔离治疗，保障患者顺利康复、减少交叉感染风险。治疗期间定期换药，注意分泌物及排泄物的处理。因不排除粪口传播可能[15]，粪便亦按照感染性医疗废弃物处置。

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[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会，国家中医药管理局.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)[EB/OL].(-02-05)[-02-11].