摘要

23岁男患者，因“长跑后意识不清、高热3小时”医院ICU，诊断为“劳力性热射病、多脏器功能衰竭、中枢神经系统功能障碍、呼吸系统障碍、循环系统障碍、多器官损伤、弥散性血管内凝血、横纹肌溶解综合症”，入院后予冬眠、CRRT治疗、全身脏器功能支持保护等治疗，同时多次行人工肝（血浆置换、双重血浆分子吸附）治疗，后病情逐渐好转，肝功能基本恢复正常。

临床资料

主诉：长跑约5公里后意识不清、高热3小时。

现病史：患者于-07-12,17:30分5长跑约5公里后意识不清30分钟，当时呼之无应答、牙关紧闭，无抽搐，无大小便失禁。给予降温、补液等对正处理后转诊于我科抢救室，查体：浅昏迷，呼吸：38次/分，体温：40.3℃，血压：73/45mmHg，心率次/分，血氧饱和度98%，双侧瞳孔等大正圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，睑结膜红润，巩膜未见黄染，心肺腹（-），于18:59出现四肢抽搐，立即给予液体复苏、降温、镇静、气管插管等对症处理，以“劳力性热射病”收入EICU。自发病以来，患者浅昏迷，精神差，未进食，大便失禁，导尿管在位通畅，尿量减少，体重未减轻。

既往史：既往体健。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。

检查情况：查体：体温：38.0℃，脉搏：98次/分，呼吸：29次/分，血压：/71mmHg，神志中昏迷，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.0mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

辅助检查：入院时：血常规：白细胞计数6.01*10^9/L、粒细胞百分比45.84%↓、血红蛋白浓度.0g/L、血小板计数*10^9/L。凝血系列：D-二聚体0.62mg/LFEU。血生化示：尿素5.0mmol/L、肌酐umol/L↑、谷草转氨酶87U/L↑、肌酸磷酸激酶U/L↑、CK-MB31U/L↑，余未见明显异常。血浆乳酸7.8mmol/L↑，肌红蛋白μg/L↑。

入院诊断：初步诊断为：1、劳力性热射病2、多脏器功能衰竭、中枢神经系统功能障碍、呼吸系统障碍、循环系统障碍、急性肝损伤、急性肾损伤、急性胃黏膜损伤、急性胰腺损伤3、DIC4、横纹肌溶解综合症。

入院治疗：入院后给予以冬眠、局部亚低温保护中枢神经功能、床边CRRT治疗、全身脏器功能支持保护、对症处理等。

病情进展：患者入住ICU后，病情进一步进展。1、血小板进行性降低、D-二聚体进行性升高2、肝功能进一步恶化：ALT、AST、总胆红素进行性升高3、患者逐渐出现黄疸、间断性抽搐等。补充诊断为:急性肝衰竭伴高胆红素血症。

人工肝治疗：入院后给予血浆置换、双重血浆分子吸附。

1、07-14、07-15、07-16、07-25实施血浆置换。

2、07-17、07-18、07-19、07-20、07-21、07-22行双重血浆分子吸附(DPMAS)。

治疗结果

入院后相关指标趋势图（未做人工肝支持前）

人工肝治疗后相关指标变化趋势图

病情转归：经基础治疗和人工肝治疗后患者，病情逐渐好转，肝功能基本恢复正常，现正在康复治疗。

讨论

患者系重度热射病致肝衰竭合并高胆红素血症，肝衰竭后导致肝脏的合成、解毒、代谢等作用受到影响，不利于患者病情恢复，高胆红素的蓄积，如不及时清除，将形成恶性循环，导致肝性脑病、肝肾综合征等甚至危及生命。本例患者经过综合治疗、人工肝血浆置换、DPMAS（6次）治疗后，一般情况好，病情逐渐恢复。肝功能基本恢复正常，现仍在康复治疗。说明DPMAS等人工肝技术结合基础综合治疗安全有效，DPMAS是指BS离子交换树脂串联中性大孔树脂HA-Ⅱ一起应用，既能特异性吸附胆红素，又可增加体内各种毒素的清除能力，迅速改善黄疸的同时增强对炎症介质等有害物质的清除，提高救治成功率，而且无需补充血浆，无经血传播疾病的风险，过敏反应少，操作简单方便，为严重肝损害患者争取治疗原发病的时机。

科普：认识热射病

热射病病死率介于20%～70%，50岁以上患者可高达80%。体温升高程度及持续时间与病死率直接相关。影响预后的因素主要与神经系统、肝、肾和肌肉损伤程度及血乳酸浓度有关。昏迷超过6～8小时或出现DIC者预后不良。体温恢复正常后，大脑功能通常也可很快恢复，但有患者也可遗留大脑功能障碍。轻或中度肝、肾衰竭病例可以完全恢复；严重肌损伤者，肌无力可持续数月。

A.什么是中暑

中暑是在高温、高湿和无风的环境条件下，出现以体温调节障碍、脱水、电解质代谢紊乱和中枢神经系统功能障碍为特征的一类疾病的总称。一般表现为头痛、头晕、口渴、多汗、腹泻、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等症状，严重的可出现体温高于40.5度以及多系统多器官损伤。

B.重症中暑

重症中暑分为热痉挛、热衰竭和热射病三种类型。

热痉挛，主要表现为出汗过多大量丢失电解质后造成的“抽筋”。

急救措施：迅速转移到阴凉通风的地方休息或者静卧，喝盐水！喝盐水！喝盐水！也可以备一些口服补液盐和藿香正气水或者胶囊，以防不时之需。

热衰竭，指高温出汗后血容量不足造成的多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判断力减弱、恶心和呕吐，有时可有肌肉痉挛、起立坐起时眩晕和晕厥。

急救措施：迅速降温，送医院输液治疗，如果治疗不及时可以发展成热射病。

热射病，中暑最为严重的一种类型，又分为经典型热射病和劳力型热射病。热射病表现为意识障碍甚至昏迷、呕吐甚至是喷射性呕吐、抽搐、凝血障碍、肌肉酸痛、酱油色尿、低血压、低血钾等水电解质代谢紊乱等。