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胆道系统系列文章

1.视频/图文：急性胆囊炎的诊断标准及严重程度分级（东京指南版）

2.图文：急性胆囊炎的诊疗流程（东京指南版）

3.视频/图文：急性胆囊炎患者胆囊引流的方法（东京指南版）

4.视频/图文：急性胆囊炎的手术管理：LC的安全步骤（东京指南版）

5.视频/图文：急性胆管炎的诊断标准及严重程度分级（东京指南版）

6.图文：急性胆管炎胆汁引流适应症及方法(东京指南版）

7.图文：急性胆道感染的最初诊疗及急性胆管炎的诊疗流程（东京指南版）

接上文，继续“TokyoGuidelines:antimicrobialtherapyforacutecholangitisandcholecystitis"，急性胆管炎、胆囊炎的抗菌治疗（东京指南版）。根据TG18版急性胆管炎、胆囊炎的严重程度分级，合理选择抗生素治疗是很重要的。同时抗生素的经验使用、预防使用、早期降级及停止使用也是临床决策的重要部分。关于使用抗生素的时间，应当在考虑可疑胆道感染诊断时就开始抗菌治疗。伴有感染性休克的患者，1h内应使用恰当的抗生素治疗；除此情况外，在明确诊断后6h内应使用抗生素。使用抗生素治疗的目的：1)限制全身脓毒性反应及局部炎症反应2)防止手术部位（包括伤口、筋膜组织、器官）的感染及肝内脓肿的形成3)为实施胆汁引流争取时间，避免急诊手术。由于产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和碳青霉烯酶的G-细菌出现，对急性胆管炎、胆囊炎经验性使用抗生素造成很大的影响。基于TG13版及相关研究，修修订后TG18版急性胆道感染的抗生素使用推荐如下表。（1）在任何干预措施完成后，应行胆汁培养。急性胆囊炎患者除了GradeI级外，应行胆囊胆汁培养（推荐1，C级）。在胆囊切除术中发现有胆囊穿孔、气性坏疽表现或坏死时，应行胆汁及胆囊组织细菌培养（推荐2，D级）。对急性胆囊炎GradeI级患者，血培养不是常规进行（推荐2，D级）。对于急性胆管炎，胆汁培养的阳性率为28%-93%，血培养的阳性率为21%-71%；对于急性胆囊炎，胆汁或胆囊培养的阳性率为29%-54%，血培养的阳性率7.7%-15.8%。（2）当经验性选择使用抗生素时，应考虑靶标微生物、药代动力学、药效学、医院的抗菌谱、抗生素使用史（既往6个月内使用过抗生素可能增加耐药率）、肝肾功、过敏史及其他副反应（推荐1，D级）。如果患者有胆肠吻合手术史，应当同时考虑抗厌氧菌治疗（推荐2，C级）。（3）对于急性胆管炎行胆汁引流（控制了感染源）后，抗生素推荐使用4-7天（推荐1，C级）。如果是G+细菌感染（肠球菌属、链球菌属），谨慎的方案是使用抗生素2周，以防发生感染性心内膜炎（发生率0.3%）。（4）对于GradeⅠ、Ⅱ级急性胆囊炎，推荐仅在手术前及术中使用抗生素（推荐1，B级）。对于GradeⅢ级急性胆囊炎行胆汁引流（控制了感染源）后，抗生素推荐使用4-7天（推荐2，D级）。如果有胆囊周围脓肿或穿孔，推荐使用抗生素4-7天，直到患者无发热、白细胞正常及无腹部体征（推荐1，D级）。

一旦药敏试验结果出来，应根据其结果降级使用抗生素。患者可经口进食时，可转换成口服用抗生素。推荐口服抗生素如下。

有研究认为局部使用抗生素冲洗伤口，对减少伤口感染是有效的。可能与全身抗生素使用一样有效，但是联合使用时，应当减少剂量。

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平仔

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