急性肝功能衰竭（ALF）是指病人出现或进展的急性发作肝功能不全，是一类特定且罕见的综合征，表现为既往肝功能正常的患者出现肝脏血液检测急性异常，引发凝血功能障碍，并出现肝性脑病（HE）导致患者神志改变。当病人出现症状时，需要及时采取适当的医疗措施进行干预。欧洲肝病学会（EASL）发布了年版关于急性（暴发性）肝功能衰竭的临床管理指南，这些建议对我国急性肝衰竭诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。现介绍如下。
1急性肝功能衰竭的定义及主要临床特点ALF是指既往肝功能正常的患者出现或进展的急性肝功能不全，表现为肝功能检测异常，伴随黄疸及凝血功能异常，可出现肝性脑病致神志改变，伴或不伴有肝外器官功能衰竭。HE的临床表现对于ALF的诊断非常关键，但最初的神志改变往往十分轻微，因此必须严密监测肝性脑病的早期迹象（Ⅱ-2，1）。
许多全身性疾病的患者都可能出现凝血功能障碍、血清转氨酶增高、胆红素异常以及意识水平的改变，若没有原发性肝损害，应考虑这类患者为继发性肝损害而不是ALF，需着重于原发疾病的治疗。出现凝血障碍但意识水平未改变的患者定义为急性肝损伤（ALI）。严重的ALI表现为肝损伤指标（血清转氨酶）升高及肝功能受损（黄疸及INR1.5）的综合征，常在HE前出现（Ⅱ-2，1）。国际肝病学会（IASL）小组委员会声明（）将超急性肝功能衰竭的病程定义至小于10天，暴发性肝衰竭为10到30天而亚急性肝衰竭的病程则为5-24周。
有急性临床症状的慢性自身免疫性肝炎、Wilson病及布加综合征的患者当HE发生时，也可将其归为ALF，尽管这类患者有预先存在的肝脏疾病导致其肝脏血液检测异常和凝血功能障碍（Ⅱ-2，1）。
2欧洲的ALF负荷ALF是一种罕见的诊断，为了评估预后、优化管理并实施合适多中心研究，需要多中心数据如欧洲急性肝功能衰竭登记处（Ⅱ-2，1）。ALF在欧盟（EU）造成的负担并不明确。肝脏移植（LTx）只在很小一部分ALF病人中得以应用。LTx的临床应用因病因和地区而异（Ⅱ-3，2）。病毒引起的疾病发病率在欧洲大幅下降，但是在世界范围内（尤其是亚洲及非洲），病毒感染依旧是造成ALF的常见病因，主要有甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）和戊型肝炎病毒（HEV）。如今欧洲造成急性肝衰竭最主要的病因是药物性肝损伤（DILI）。超急性和急性肝衰竭比较容易诊断，但亚急性肝衰竭常被误诊为肝硬化从而错过肝移植的时机（Ⅱ-2,1）。
3评估与管理简报当ALF患者出现临床症状时，需要立即采取医疗措施进行干预。通过肝活检排除肝硬化及酒精性肝损伤，寻求具体病因，随后根据不同的病因决定后续治疗方案。肝脏恶性浸润、急性缺血性损伤及某些系统性疾病引起的ALF不需要进行肝脏移植。药物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎及部分不确定的病因引起的ALF可能需要进行肝脏移植。
3.1排除肝硬化和/或酒精性肝损伤的存在亚急性肝衰竭的临床及放射学表现与肝硬化相似（Ⅱ-3,1），应注意鉴别，可通过肝活检明确诊断。ALF患者肝活检的适应证有限，优先采用颈静脉途径，需在有丰富经验的机构进行，并经有肝脏病理经验的组织病理学家评估，排除潜在慢性肝病、恶性肿瘤及酒精性肝病的存在，但肝活检并不能提供患者的预后信息（Ⅱ-3,1）。应当尽早将病人转诊至专科中心进行适当的分类，选出可能受益于肝移植的病人，同时为没有进行肝移植的病人提供专业的医疗条件以最大化其生存率（Ⅲ,1）。
3.2寻求病因ALF的病因可以为预后及治疗方案起到参考作用，尤其在是否需要进行急救LTx的问题上。
3.3无需进行肝脏移植的病因部分病因造成的ALF不适宜进行肝脏移植，包括：肝脏恶性浸润、急性缺血性损伤以及其他系统性疾病。
肝脏的恶性浸润好发于转移性乳腺癌和淋巴瘤，可造成ALI或ALF。这类患者不适合进行肝脏移植，因此早期诊断非常重要。对于有癌症或显著肝肿大病史的患者，应采用影像学或肝活检排除恶性浸润可能（Ⅱ-3,1）。
肝脏的急性缺血性损伤常见于老年患者，有心血管疾病和严重充血性心脏病的患者风险更高。其通常发生在右心功能不全和肝淤血患者中，伴随一系列的缺氧或低血压（即缺氧性肝炎）表现，根据病因不同，可以分为心脏衰竭、呼吸衰竭和感染性休克/低血压三种亚型。急性缺血性损伤发生时可能没有低血压表现，可以通过改善血流动力学状态解决，它并非是紧急LTx的适应证（Ⅱ-3,1）。
其他病因包括噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）、黄磷中毒等，传染病如疟疾、登革热和立克次体病也可导致继发性肝功能衰竭。
3.4可能需要紧急肝移植的病因需要进行紧急LTx的病因有药物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎及部分不确定的病因。
药物性肝损伤是严重ALI和ALF最常见的病因，尤其是对乙酰氨基酚过量（POD）相关性肝损伤；入院时，每个病人都应该进行毒理学检测和对乙酰氨基酚水平测定，尽管后者常表现为阴性；若病人已出现凝血功能障碍和血清转氨酶升高，应加用N-乙酰半胱氨酸（NAC）进行治疗（Ⅱ-2,1）。NAC在POD后早期使用（15小时）已被证明可以延缓肝损伤的进程，而且POD后48小时给药对器官功能不全也有益处。相较于单次服药，交错摄入对乙酰氨基酚的患者更易出现多器官功能衰竭（MOF），预后更差（Ⅱ-3,1）。非对乙酰氨基酚药物引起的药物性肝中毒所致的ALF是一类排除性诊断（Ⅲ，2），常见药物有抗结核药物（异烟肼）、抗生素（呋喃妥因和酮康唑）、抗癫痫药（苯妥英钠和丙戊酸钠）、非甾体类抗炎药和其他药物如丙硫氧嘧啶、双硫仑。多个胸科协会的指南已指出对于出现高转氨酶血症或黄疸的患者应当停止抗结核化疗。
可以造成ALF的肝炎病毒有：HAV、HBV和HEV。除肝炎病毒外，可以造成ALF的病毒还有单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒和EB病毒。诊断时应始终进行病毒病因学和共同作用因素的筛查（Ⅱ-2，1），这些病毒感染并不总是ALF的病因，它可能是作为共同因素参与，也可考虑治疗。
当患有其他自身免疫性疾病的病人出现ALF时应怀疑自身免疫性病因；这类患者常有球蛋白比例升高和自身抗体阳性，这些特点有可能缺如，因此需要通过肝活检来确诊；早期使用激素治疗可能有效，但若7天内病情没有改善，需要考虑紧急LTx，激素的使用也可能因并发感染增加死亡率（Ⅱ-2，1）。
其他比较少见的引起ALF的病因有：布加综合征、Wilson病、蕈类中毒、妊娠相关ALF、半肝切除术诱导的ALF、热射病、ALI/ALF的继发病因。从临床角度进行评估对鉴定这类不常见的ALF病因非常关键（Ⅲ，1）。伴随着严重腹水的ALF应怀疑急性布加综合征，其诊断需要建立在影像学技术的基础上（Ⅱ-3，1）。Coombs阴性溶血性贫血、高胆红素/碱性磷酸酶比值是Wilson病所致ALF的临床特征（Ⅱ-3，1）。妊娠急性脂肪肝和HELLP综合征所致ALF应尽快终止妊娠，尤其是乳酸水平增高和出现肝性脑病的患者；并向患者提供脂肪酸缺陷的筛查（Ⅱ-3，1），终止妊娠可以改善孕妇预后，一般不考虑紧急LTx。半肝切除术诱导的ALF并非紧急LTx的适应证。ALI/ALF的继发病因包括败血症、疟疾、钩端螺旋体、立克次体病等，这种情况一般不考虑紧急LTx。在诊断时还应进行以ALF为临床表现的全身性疾病筛查（Ⅲ,1）。
3.5ICU以外的一般支持管理患者入院时应对其进行全面的临床评估，向病人及家属仔细询问病史，用特定的实验室检测来评估肝损伤的严重性，确定病因，评估患者预后及是否需要紧急LTx，排除并发症如急性胰腺炎等。入院后患者应行X线胸片、超声心动图、肝脏超声（检查血管是否通畅以及血流方向，肝脏的质地和大小，脾脏的大小）检查，可考虑使用CT扫描检查肝脏质地和大小、血管完整性，排除胰腺炎和脐静脉开放（肝硬化）的存在。
对ALF的诊断应建立在所有的临床证据之上，采取适当的调查并和三级中心进行讨论，尤其是针对亚临床病程的患者（Ⅲ，1）。应经常进行高年资医师临床讨论（至少每日2次），并对生理参数、血液结果和代谢状况进行评估（Ⅲ，1），应用每小时尿量和肌酐来评估肾功能（Ⅲ，1）。
ALF病人最常见的死因是MOF和严重的脓毒症，因此，对ALF患者的一般支持管理应该侧重于感染的预防和积极治疗。ALF的演变具有高度的不可预测性，特别是超急性肝衰竭。所有表现为严重ALI的病人都应考虑转至移植中心或三级医疗单位。肝外器官受累造成临床症状恶化时应将患者转移至ICU或三级医疗单位（Ⅲ，1）。ALF是一种罕见的临床综合征，即使是轻度的HE也可能在数小时内进展至危及生命的程度。因此，当观察到任何精神改变、INR1.5、出现低血糖或代谢性酸中毒时便应将患者转院至经验更丰富的专业肝病机构进行治疗。
温州医院感染内科
杨敏张盛果译，卢明芹审校
（未完待续）
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