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导语：护理应急是临床应急的重要组成部分，也是护理管理的重要内容，护理应急事件的制订在很大程度上规范了护理人员在急救情况下采取的措施，将危及患者健康和生命安全的风险降到最低、最小，能有效地规避风险，并能培养护理人员的应急能力，护理之声将陆续为广大护理同仁分享《临床护理应急处理与演练》的相关内容。今天为大家分享的是《输液过程中发生急性肺水肿》的应急处理和演练。
输液过程中发生急性肺水肿急性肺水肿是心内科急症之一，其临床主要表现为:突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，病人烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。
一、演练脚本
患者68岁,慢性心力衰竭,输液治疗时自行将输液开关调到最大,15分钟后,发生了急性肺水肿。
护士A、护士B、医生、患者(李奶奶)、家属。
病床、氧气筒、急救车、监护仪、输液泵。
9:30
旁白：李奶奶出现胸闷,呼吸困难,剧烈咳嗽,按呼叫铃呼叫。
护士A:(来到病房)李奶奶,你怎么了?
李奶奶:我,我,我胸口好闷,喘气困难。
旁白：护士A扶住患者,患者极度呼吸困难,口唇发绀,咳嗽的痰液为粉红色泡沫样,抬头看输液滴数,发现滴数很快,输液开关已调到最大。护士A立即将输液速度减至最慢,通知医生。吸痰,并清洁面部。
护士A:李奶奶,请让我协助你坐起来(患者烦躁不安,不予配合)。
9:32
旁白：医生、护士B推急救车到病房,医生听诊,双肺布满哮鸣音,诊断为急性肺水肿。协助患者取端坐位,双腿垂下。
医生:50%乙醇湿化面罩给氧,上心电监护。
旁白：护士A行面罩给氧,8L/min。护士B连接心电监护。脉搏次/分,血压/mmHg,呼吸32次/分,血氧饱和度80%。
9:35
医生:50%葡萄糖溶液20ml+毛花苷C(西地兰)0.2mg、呋塞米20mg静脉推注,硝酸甘油5mg+5%葡萄糖溶液ml,以30ml/h泵入。
旁白:护士A复述医嘱并执行,护士B安慰患者,但患者依然烦躁不安。
医生:5mg吗啡在墨菲滴管滴入。
旁白:护士A复述医嘱并执行。
护士B:李奶奶不要太紧张,放松,我们正在为您治疗。
9:50
护士B:患者胸闷减轻,烦躁好转,脉搏次/分,血压/mmHg,呼吸26次/分,血氧饱和度90%。
医生：李奶奶,你现在感觉怎么样?好些了么?
李奶奶:现在好点了!
医生：别紧张,我听诊一下您的肺部情况!您的肺部听着比刚才好多了，现在好好休息。
护士A:李奶奶,输液的速度我们调节好了,请您千万不要自行调节,以免发生不适。
家属：好的,记住了。
10:05
医生:你们要加强巡视,密切观察病情,我去补开医嘱。
护士A:好的。
旁白：护士A推急救车回治疗室清理用物,完善抢救记录,请医生确认并签字,重点交接班。
二、相关知识
(一)预防措施及主要准备
1.根据医嘱,患者的病情、年龄,输入药物等要求调节输液速度。
2,告知患者及家属不能自行调整输液速度。
3,输液过程中护士要按时巡视,严密观察,如患者有呼吸困难、咳粉红色泡沫痰及生命体征的变化等异常情况时,及时通知医生。
(二)演练流程图
(三)演练知识链接
1,肺水肿概念是肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加,可严重影响呼吸功能。
2,急性肺水肿临床主要表现突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸,伴咳嗽,常咳出粉红色泡沫样痰,严重时痰液可从口鼻腔涌出,患者烦躁不安,口唇发绀,大汗淋漓,心率增快,两肺布满湿啰音及哮鸣音,严重者可引起晕厥及心搏骤停。
3,输液中发生急性肺水肿的原因输液速度过快,短时间输入过多液体,循环血量急剧增加,心脏负担过重。患者原有心肺功能不良,尤多见左心功能不全者。
4,输液中发生急性肺水肿的预防
(1)注意调节输液速度,尤其对老年、小儿、心脏病患者速度不宜过快。
(2)经常巡视输液患者,避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。
5.输液中发生急性肺水肿的处理
(1)发生肺水肿时立即减慢或停止输液,并迅速告知医生。
(2)体位:病情允许,可取坐位或半卧位,双腿下垂,以减少静脉回流。
(3)给予高流量氧气吸入,使肺泡内压力增高,减少肺泡内毛细血管渗出液的产生。同时,湿化瓶内加入30%~50%的乙醇进行湿化氧气,因乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力、使泡沫破裂消散、改善气体交换,减轻缺氧症状。
(4)遵医嘱给予镇静药，平喘、强心、利尿和扩血管药物以舒张周围血管,加速体液排出,减少回心血量,减轻心脏负荷。
(5)必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计抽带适当加压以阻断静脉血流,但动脉血仍可通过。每5~10分钟轮流放松一个肢体上的止血带,可有效地减少静脉回心血量。症状缓解后,逐渐撤去止血带。此外,静脉放血-ml也是有效减少回心血量的办法,但应慎用.如有贫血,则禁忌采用。
本期《输液过程中发生急性肺水肿》的临床应急处置和情景演练，就分享到这里了，下期护理之声继续为大家分享《化疗药液外渗》的相关内容。
END
-3输液反应
-2药物引起的过敏性休克
-1用药错误
文章来源：临床护理应急处置与演练
出版：人民军医出版社
编辑：李影洪
