本文刊于：中华儿科杂志,58(08):-
DOI：10./cma.j.cn-0611-
作者：陈洁王华庆钱渊
单位：浙江大医院消化科中国疾病预防控制中心免疫规划中心首都儿科研究所病毒研究室儿童病毒病病原北京市重点实验室
通信作者：钱渊
Email:yqianbjc
.net摘要
婴幼儿轮状病毒胃肠炎是全球严重的公共卫生问题之一。尽管近年来卫生环境方面有了较大程度的改善，感染性腹泻总发病呈现逐年下降趋势，但轮状病毒胃肠炎的发病率并未随之有显著改变。接种口服轮状病毒减毒活疫苗是预防轮状病毒胃肠炎有效的方法之一。尽管已有批准上市的轮状病毒疫苗可用，但在临床推荐、预防接种以及健康教育等一级预防环节中仍存在诸多问题，有待临床医务人员与公共卫生人员予以重视，加强医防融合，逐一解决，有效推进儿童轮状病毒胃肠炎的免疫预防。轮状病毒胃肠炎（rotavirusgastroenteritis，RVGE）是全球严重的公共卫生问题之一。轮状病毒是导致婴幼儿发生严重脱水性腹泻的主要病原体，几乎所有的儿童在5岁之前都曾感染过轮状病毒，尤其以6月龄至2岁婴幼儿为主。在中国，RVGE分别占5岁以下儿童因腹泻住院和门诊病例的约40%和30%，约90%的RVGE病例发生在2岁以下婴幼儿，给医疗卫生系统和患儿家庭带来沉重的负担。尽管卫生环境方面的改善使感染性腹泻总发病呈现逐年下降趋势，但轮状病毒感染的发病率并未随之改变。目前对RVGE尚无特效药物治疗，接种轮状病毒疫苗是预防RVGE有效方法之一，也是降低婴幼儿RVGE发病率和病死率的有效手段。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）将RVGE列为需要疫苗高度优先预防的疾病，并推荐所有国家将轮状病毒疫苗纳入免疫规划。截至年1月，全球已有个国家和地区将适龄婴幼儿接种轮状病毒疫苗纳入国家免疫规划（占全球总国家或地区数的56%）。单价兰州羊源轮状病毒疫苗（Lanzhoulambrotavirus，LLR）和五价人-牛WC3株重配轮状病毒疫苗（pentavalenthuman-bovinereassortantrotavirusvaccine，RV5）分别于年和年在我国大陆（内地）获批上市，RV5已先期在我国香港、澳门、台湾地区上市。为指导临床医务人员及公共卫生人员科学合理使用或推荐疫苗，加强疾病一级预防观念，各地学会组织及专家组陆续发表了与儿童RVGE免疫预防策略相关的专家共识或建议，为RVGE的综合防控策略提供了依据。但长期以来，我国疾病预防和医疗两大系统之间缺乏有效的交流和沟通渠道，重治疗、医院管理者和医务人员中普遍存在。加之临床医生不能处方疫苗和指导疫苗接种，缺少学习的必要性和积极性，对疫苗及其相关知识常常认识不足；而临床医生针对不同健康状态的婴幼儿在疫苗接种前后的临床管理又是公共卫生人员无法取代的。这种状况必须要加以改变。
一、重视RVGE，客观评估其疾病负担临床医务人员和公共卫生工作者需要克服经验性认识的偏差和局限，及时更新RVGE疾病负担评估观念，科学客观评估其疾病负担。首先，与其他常见的可引起暴发流行的传染病[如手足口病、季节性流行性感冒（简称流感）、诺如病毒腹泻等]不同，轮状病毒主要易感者为发病年龄小的家庭散居婴幼儿，而非来自单一机构的幼托儿童和学龄儿童，医院内感染，RVGE引起大规模的聚集性发病少见。其次，RVGE并非作为单一病种在国家传染病直报系统中上报，而是归入丙类法定传染病下的其他感染性腹泻（除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒外），混杂因素较多，系统难以准确反映我国RVGE病原学及流行病学特征的真实数据。最后，由于患者粪便采样不够及时，对于轻、中和重度病例的鉴别诊断标准不一，非传播流行季时检测率较低，各类检测方法的敏感性、特异性不同等原因，都会导致腹泻样本的轮状病毒检出率被低估，不能真实反映RVGE的疾病负担。
二、构建哨点监测体系，奠定疫苗评价基础建立和完善疫苗可预防疾病的国家监测体系对评价疫苗上市后的效果、安全性及其公共卫生影响至关重要。随着轮状病毒疫苗覆盖率的不断提高，对下列情况进行监测尤其重要：（1）监测接种后对减少RVGE的发病率和死亡率的影响；（2）评估疫苗人群使用的效果及确定或判断免疫失败的可能因素；（3）监测可能出现的优势轮状病毒流行株型别分布的替换趋势；（4）确定不宜接种疫苗的人群类型。目前，国家疾病预防控制体系对RVGE的监测主要有3大系统：法定传染病报告系统、突发公共卫生事件监测系统和病毒性腹泻哨点监测系统。前两个系统覆盖全国各级医疗机构，但未能实现将RVGE监测工作纳入单病种管理。另外，病毒性腹泻哨点监测系统只纳入全国部分省份，医院数量也较有限，RVGE监测网络的规模和范围有待健全。这些短板既影响了对我国RVGE病原学和流行病学特征的准确评估，也影响了对疫苗对于易感人群保护效果和安全性的准确评估。建议临床医生与公共卫生决策者在科学严谨开展病毒性腹泻监测方面达成共识，通过跨部门跨单位的专项合作项目，不断完善RVGE监测医院，保障监测经费、人员和设备，实现监测工作有效开展，促进成果共享，提升RVGE监测工作的公共卫生意义。
三、适龄儿童全面覆盖，强调群体保护效应疫苗群体保护效应对于疫苗公共卫生决策和疾病流行特征具有十分重要的意义，但疫苗群体保护效应及成本效益会受某些特定因素影响（当地疾病负担、疫苗覆盖率和价格等）。例如流感疫苗接种的主要目标是降低严重并发症的发生，包括流感导致的死亡，因此当处于流行季，接种只能惠及部分群体时，流感并发症和流感传播的高危人群应当优先接种疫苗。然而，轮状病毒感染发生范围广，清洁的水供应和卫生条件改善都不能有效控制轮状病毒的传播，因此轮状病毒疫苗的免疫策略应与流感疫苗免疫策略有所不同。轮状病毒疫苗接种不仅降低接种儿童的RVGE和全因性腹泻的发病率，并为各年龄段未接种人群（特别是老年人群）带来间接保护，多个国家或地区均已观察到此效应。另一方面，荷兰、克罗地亚、瑞典等国家采取基于特定群体或地区的轮状病毒疫苗免疫策略（如克罗地亚轮状病毒疫苗免疫规划对象仅纳入早产儿、先天性心脏缺陷患儿、先天性代谢异常患儿等特定婴儿群体）后，其社会总获益远低于实施全适龄人群免疫策略（universalmassvaccination，UMV）的国家，UMV是指给适龄的人群都接种疫苗。轮状病毒疫苗适龄儿童是依据各上市疫苗说明书中所规定的年龄段儿童。荷兰在实施特定群体免疫计划后，仅使儿童急性腹泻的就诊率和住院率分别降低了3.4%和14.7%，远低于实施UMV的国家。年，欧洲儿科学会（EuropeanAcademyofPediatrics，EAP）和欧洲儿科传染病学会（EuropeanSocietyforPediatricInfectiousDiseases，ESPID）联合发表立场文件，指出由于高风险人群免疫策略在高收入国家不具备社会成本效益，另外，中低收入国家往往缺乏及早发现高危状态新出生婴儿的初级保健体系，因此欧洲学会不推荐任何国家采取基于高风险人群的轮状病毒疫苗免疫策略。
四、科学评估特殊人群，建立健全转诊机制我国免疫规划工作取得的成绩斐然，但预防接种不良事件的科学及时处置流程以及特殊健康状态群体的免疫建议与转诊机制的缺失正逐渐成为引发预防接种医患矛盾发生、公众产生疫苗犹豫以及疫苗接种率下降的主要症结所在，应当予以重视。随着技术的发展和医疗观念的更新，国内外逐渐产生一些具有借鉴意义的模式和经验。加拿大于年开始在其全国11个城市陆续设立了特殊人群免疫咨询门诊，并已构建完成特殊免疫门诊网络，其咨询团队由感染科专家和临床免疫科专家组成，旨在为经历预防接种不良事件及机体免疫状况受损的患者提供咨询和评估服务。近年来，国内各地专家分别以不同形式发布或发表特殊健康状态儿童预防接种的专家共识，北京、上海、浙江、广东等地利用国家或区域儿童医学中心的学科优势也开展了特殊健康状态儿童疫苗咨询或接种门诊。上述探索为特殊群体疫苗接种解决之道提供了新思路，但毫无疑问需要更多的政府、个人投入以及多学科多部门的协作，才能打通预防接种、咨询评估与临床处置之间的转诊障碍，让特殊群体真正信任和享受预防接种服务。五、强化一级预防观念，多举措齐促医防融合积极贯彻《"健康中国"发展纲要》的文件精神，坚持以基层为重点、以改革创新为动力，预防为主的核心要求。首先，需强调临床医生在疾病预防中的核心作用，临床医务人员应积极通过多种媒体传播渠道，针对新生儿家庭和孕产妇人群开展有关RVGE防治知识的健康教育，推荐适龄婴儿尽早接种疫苗。其次，推动国内儿科相关学会、妇产科相关学会与免疫规划机构间的合作，如EAP与欧洲疾病预防控制中心、美国儿科学会与美国疾病预防控制中心的合作模式，利用各自专业优势，定期公开发布或发表疫苗可预防疾病相关的防控指南或专家共识，利用媒体积极发声，扩大学界和社会影响力；再次，加快医防融合的深度和广度，构建业务与科研交流平台，整合优化医疗卫生资源，建立以疾病预防控制机构为协调中心，以医院为疾病监测哨点和临床防治技术支撑，以社区卫生服务机构为网底的RVGE综合防控系统团队，简化和优化管理渠道与流程；最后，卫生科研和临床工作者积极加强对疫苗可预防疾病的系统认识，主动引导社会舆论，及时澄清不实传言，维护和提升公众对疫苗接种的信心，切实有效推进儿童RVGE的免疫预防。参考文献（略）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇