内科学泌尿系统

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泌尿系统疾病

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肾是一个重要的内分泌器官,分泌的激素可分为血管活性激素和非血管活性激素。前者包括肾素、血管紧张素、前列腺素族、激肽类系统等。非血管活性激素包括1α一羟化酶和红细胞生成素等。

一、蛋白尿?每日尿蛋白量持续超过mg称为蛋白尿。

产生蛋白尿的原因很多,一般可分为以下4类:

1.功能性蛋白尿是一良性过程,因高热、剧烈运动、急性疾病、直立体位而发生的蛋白尿。体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年,于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿,卧位时尿蛋白消失,一般1g/d。

2.肾小球性蛋白尿?当病变使滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏,使血管中各种分子量蛋白质无选择性地滤出,称为非选择性蛋白尿;如病变较轻,则仅有白蛋白滤过增多,称为选择性蛋白尿。

3.肾小管性蛋白尿?当肾小管间质病变或各种重金属中毒时,近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收缺陷,导致小分子蛋白质从尿中排出,包括β微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过2g/d。

4.溢出性蛋白尿?血中低分子量的异常蛋白(如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等)增多,经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳将显示分离的蛋白峰。

①新鲜尿沉渣相差显微镜

肾小球源性??→变性红细胞血尿

非肾小球源性→形态均一的正常红细胞尿

②尿红细胞分布曲线

肾小球源性??→非对称分布曲线,峰值红细胞容积静脉红细胞容积峰值???

非肾小球源性→对称分布曲线,峰值红细胞容积静脉红细胞容积峰值

3.泌尿系统常见值

①正常成人每日尿量为~ml

>ml/d为多尿

<ml/d为少尿

<ml/d为无尿

②蛋白尿

24小时尿蛋白量持续>mg诊断为蛋白尿

24小时尿蛋白量>3.5g诊断为大量蛋白尿

③血尿,白细胞尿,菌尿

肉眼血尿诊断标准为1L尿含1ml血液

镜下血尿:尿沉渣检查红细胞≥3个/高倍视野

镜下白细胞尿:尿沉渣检查白细胞>5个/高倍视野

尿培养菌落计数>10?个/ml时诊断为细菌尿

正常人尿中可见透明管型

第二章肾小球疾病

1.肾炎综合征:水肿+高血压+血尿+蛋白尿

a.肾小球疾病高血压的发生机制

①水钠潴留(容量依赖性高血压)

②肾素分泌增多(肾实质缺血→肾素依赖性高血压)

③肾内降压物质分泌减少:肾实质受损时肾内激肽释放酶-激肽生成减少,前列腺素等生成减少

急性肾小球肾炎

本病常因β一溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致。

??病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变,以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现。

b.急性肾炎和急进性肾炎鉴别

急性肾炎:肌酐~umol/L之间

急进性肾炎:肌酐>umol/L,常伴中度贫血

c.急进性肾炎的治疗

急进型肾炎Ⅰ型+Ⅲ型→血浆置换(首选)+糖皮质激素+环磷酰胺

急进型肾炎Ⅱ+Ⅲ型?→甲泼尼龙冲击

d.急进性肾炎综合征≠急进性肾小球肾炎??

急进性肾炎综合征:Goodpasture病、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、重症毛细血管内增生性肾小球肾炎、重症系膜毛细血管性肾小球肾炎

(重症毛细血管内增生性肾小球肾炎、重症系膜毛细血管性肾小球肾炎)→可不形成新月体????

2.肾病综合征:尿蛋白3.5g/d+白蛋白30g/L+水肿+高脂血症(前两项必要条件)

肾病综合征常见并发症

感染

血栓和栓塞

急性肾损伤

蛋白质及脂肪代谢紊乱(营养不良)

肾病综合征的治疗→GC的使用原则和方案

①起始足量:口服8周,必要时可延长至12周

②缓慢减药;足量治疗后每2~3周减原用量的10%

③长期维持:最后以最小有效剂量再维持半年左右

根据患者对糖皮质激素的治疗反应,可将其分为:

“激素敏感型”(用药8~12周内肾病综合征缓解)

“激素依赖型”(激素减药到一定程度即复发)

“激素抵抗型”(激素治疗无效)

3.肾炎和肾病的鉴别

①肾病性水肿:血浆蛋白降低,血浆胶体渗透压降低及有效血容量降低→RAAS激活,ADH分泌增加

②肾炎性水肿:肾小球滤过率降低而重吸收正常造成的球管失衡和肾小球滤过分数降低,有效血容量增加→RAAS受抑制,ADH分泌减少

肾病性水肿:多从下肢肿

肾炎性水肿:从眼睑,颜面部开始

4.IgA肾病的治疗

①单纯性血尿:一般无特殊治疗,避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物,对症支持治疗即可。

②蛋白尿:用ACEI/ARB使尿蛋白<0.5g/d,延缓肾功能进展,3-6个月后仍>1g/d→糖皮质激素

5.慢性肾炎(3个月)不使用激素,延缓进展为目的,降压降尿蛋白(首选ACEI)

治疗目标:

血压/80

尿蛋白1g/d

高血压患者限盐6g/d

5.高血压肾损害

一般肾小球滤过功能受累较轻,肾小管浓缩稀释功能受累较早出现,如夜尿增多、尿比重降低,而血尿、蛋白尿出现较晚。

第三章尿路感染

1.慢性肾盂肾炎的诊断

反复发作尿路感染病史之外(>6个月),尚需结合影像学及肾脏功能检测:

??①肾外形凹凸不平且双肾大小不等

??②静脉肾盂造影可见肾盂,肾盏变形,缩窄

??③持续性肾小管功能损害

具备上述第①、②条的任何一项再加第③条可诊断慢性肾盂肾炎

2.鉴别诊断

有症状,有感染→尿路感染?

有症状,无感染→尿道综合症?

无症状,有细菌→无症状细菌尿

①尿道综合征

?好发于中年女性?

尿频尿急尿痛尿不畅而无菌尿可有白细胞尿

尿道综合征患者有2种

a.感染性尿道综合征:致病菌为支原体、衣原体等,约占75%,患者可有白细胞尿

b.非感染性尿道综合征:病因不明,占25%,无白细胞尿,可能因逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病及精神焦虑而引起

②无症状性细菌尿需要治疗人群

妊娠期无症状性菌尿

学龄前儿童

曾出现有症状感染者

肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者

妇女、老人不需要治疗

尿感复发:病原体一致,多发生于停药2周内

尿感再感染:病原体不同,多发生在停药2周后

3.尿路感染的治疗:

①急性肾盂肾炎:2周疗法

②急性膀胱炎:

女性单纯性膀胱炎短疗程(3日),育龄期孕妇7日

停服抗生素7天后,需进行尿细菌定量培养

a.结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈

b.仍有真性细菌尿,应继续给予2周抗生素治疗

尿路感染治愈标准:症状消失,尿菌阴性,疗程结束后2周、6周复查尿菌阴性。

第四章急性肾损伤

1.急性肾损伤(三高三低)

三高:高钾血症,高镁血症,高磷血症

三低:低钠血症,低氯血症,低钙血症

2.急性肾功能衰竭补液量

①少尿期=前一日尿量+ml

②多尿期=每日排出水分的1/3~1/2

3.紧急透析指征

利尿剂无效的严重肺水肿

高钾>6.5mmol/L,PH<7.2

心包炎,癫痫发作,严重脑病(尿毒症症状)

第五章慢性肾衰竭

慢性肾脏病分期

1.尿毒症毒素的毒性作用

小分子<Da:胺类,胍类,酚类,尿素氮

中分子Da~0Da:甲状旁腺激素

大分子>0Da:核糖核酸酶β2-微球蛋白溶菌酶生长激素胰高血糖素?维生素A

血液透析→清除小分子

血液滤过→清除中分子

2.肾性骨病

??高转化性骨病:PTH高→升血钙,降血磷→促进溶骨→骨质疏松→骨头没有了,纤维组织补上→纤维性骨病

??低转化性骨病:PTH低→升血钙,降血磷的作用减弱→促进成骨→但是活性维生素D3不足导致Ca2+沉积障碍→骨再生不良、骨软化症

3.临床表现

①电解质紊乱(三高三低)

三高:高钾血症,高镁血症,高磷血症

三低:低钠血症,低氯血症,低钙血症→4声

②其他各系统症状

(一)心血管???心血管疾病是肾衰最常见的死因。

(二)血液系统表现

1.贫血肾衰常有不同程度贫血,它是正细胞正常色素性贫血。肾衰贫血的原因有:①主要是肾产生红细胞生成素(EPO)减少;②铁的摄入减少;③血液透析过程失血或频繁的抽血化验;④肾衰时红细胞生存时间缩短;⑤叶酸缺乏;⑥体内缺乏蛋白质;⑦尿毒症毒素对骨髓的抑制等。

2.出血倾向?出血倾向是由于出血时间延长,血小板第3因子的活力下降,血小板聚集和粘附能力异常。

3.白细胞异常部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱,容易发生感染.透析后可改善。

(三)胃肠道症状肾衰患者常有胃肠道症状。食欲不振是常见的早期表现。

(四)肾性骨营养不良症(简称肾性骨病)??其病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝中毒及代谢性酸中毒。①纤维囊性骨炎:主要由于PTH增加引起。②肾性骨软化症:主要由于骨化三醇不足和铝中毒引起。③骨质疏松症:由于代谢性酸中毒。

③透析治疗

透析不能纠正???脂代谢异常

透析能迅速纠正?心衰、出血、尿毒症肺炎

透析能加重?????动脉粥样硬化

4.预防与治疗

①营养治疗:限制蛋白饮食

CKD1~2期推荐蛋白入量0.8g~1.0g

从CKD3期起至没有透析治疗者,推荐蛋白入量0.6g~0.8g

透析病人推荐蛋白入量1.0g~1.2g

心衰限盐不限水;肾衰限盐又限水

②控制尿蛋白<0.5g/24h;血压小于/80mmHg

4.贫血的治疗:血红蛋白小于g/L时,可给予促红细胞刺激剂治疗,常用重组人类红细胞生成素注射,治疗靶目标为蛋白-g/L,治疗期间同时静脉补充铁剂、叶酸等造血原料。

5.纠正水电解质和酸碱平衡失调

水肿者应限制盐和水的摄入,补液不宜过多过快。

?尿毒症病人易发生高钾血症,防治同上节急性肾损伤

代谢性酸中毒:一般可通过口服碳酸氢钠纠正,二氧化碳结合力小于15mmol/L可采用静脉滴注碳酸氢钠。

钙磷代谢失调和肾性骨营养不良,CKD4--5期应限制磷的摄入,并使用磷结合剂,如进餐时口服碳酸钙2g,每天3次,可减少肠道内的磷吸收,有利于纠正酸中毒,也可使用醋酸钙。

6.控制感染:结合细菌培养和药物敏感实验使用无肾毒性或毒性低的抗生素治疗。

7.其他对症治疗:

(1)促进肠道清除尿毒症毒素:通过口服氧化淀粉、活性炭制剂等,可促进尿毒症毒素由肠道排出,减轻氮质血症。

(2)皮肤瘙痒者可外用炉甘石洗剂或乳化油剂涂抹,口服抗组氨药,控制高磷血症及强化透析等。

(3)高酯血症可使用他汀类或贝特类药物.

8.替代治疗:包括血液透析、腹膜透析和肾移植,血液透析和腹膜透析可替代肾脏的排泄功能,但不能替代肾脏的内分泌和代谢功能。

9.中医中药治疗

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