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本文原载于《中华放射学杂志》年第5期

格林-巴利综合征（Guillain-Barresyndrome,GBS）是一类常见的以周围神经广泛性炎性脱髓鞘为主要病理改变的自身免疫性神经病。迄今为止，临床查体、电生理及常规影像检查均难以可靠地对其周围神经的损伤进行评价。MR扩散张量成像（diffusiontensorimaging,DTI）是一种可无创性显示神经组织细微结构变化的功能MR成像新技术，能从细胞及分子水平上定量评价周围神经的完整性、病理改变及组织结构和功能间的关系，已初步应用于人体臂丛神经、正中神经、尺桡神经、坐骨神经、下肢神经等部位神经损伤的功能评价[1,2,3,4,5,6,7]。但目前国内外尚未见到GBS周围神经DTI定量参数的研究报道。本研究拟利用3.0TMR仪DTI序列定量研究GBS患者胫神经与腓总神经ADC值、各向异性分数（fractionalanisotropy,FA）、轴向扩散系数（axialdiffusivity,AD）及径向扩散系数（radialdiffusivity,RD）值的变化。旨在提高早期预测GBS患者周围神经损伤的能力，为临床提供更准确的诊断及治疗依据。

资料与方法

一、研究对象

前瞻性收集年10月至年1月来我院就诊并经临床诊断为GBS患者16例（男10例，女6例，年龄14~71岁，中位年龄41岁）及年龄、性别与GBS患者相匹配的健康志愿者16名（均无神经相关疾病史，无糖尿病及手术史）纳入研究。GBS患者中12例行双侧、4例行单侧膝关节MR扫描，16名健康志愿者均行双侧膝关节MR扫描。GBS组患者16例，诊断均符合格林-巴利综合征诊断标准[8]，既往无腰腿痛、坐骨神经痛、糖尿病及手术史；临床主要表现为四肢乏力10例，双下肢乏力、远端麻木6例；双下肢肌张力下降16例，浅反射减弱或消失9例，深反射减弱或消失7例；脑脊液蛋白-细胞分离12例，4例正常；电生理检查均提示下肢神经损害，表现为运动神经传导速度（motornerveconductionvelocity,MCV）不同程度减低。研究内容经本单位伦理审查委员会（批准号：NO.-）批准，所有患者及志愿者检查前均签署知情同意书。

二、检查方法

采用荷兰飞利浦Achieva3.0TTX超导型MR成像仪，线圈为8通道膝关节相控阵线圈，以膝关节为中心进行扫描。受试者均采用脚先进、仰卧位，周围以软垫固定、制动。

常规MRI扫描序列包括轴面T1WI，TRms，TE20ms，FOVmm×mm，层厚3mm、层间隔0，采集次数（NSA）2；轴面及冠状面T2WI频谱选择性衰减反转恢复（SPAIR）序列，TRms，TE55ms，FOVmm×mm，层厚3mm、层间隔0.1mm，NSA2。

DTI扫描采用单次激发自旋回波平面成像序列（SSSE-EPI），应用并行采集技术（SENSE）和均匀校正技术（CLEAR）提高图像信噪比。扫描中心层面与T1WI序列一致，以便提供解剖学对照。序列参数如下：扫描方位为轴面，TRms，TEms，FOVmm×mm，采集矩阵×，层厚3mm、层间隔0，SENSE敏感性编码为2.3，扩散敏感梯度（motionprobinggradients,MPGs）：15个方向，b=s/mm2，NSA2。

三、图像分析

采用PhilipsEWS后处理工作站的随机软件包Fibertrack和Diffusion进行DTI后处理，得到彩色各向异性分数（FA）图、FA图及ADC图，将轴面T1WI图像与彩色FA图融合，分别在髌骨上缘以上10mm、髌骨上缘、髌骨上缘以下10mm3个水平的胫神经、腓总神经区域放置ROI测量ADC值和FA值。每个位置测量3次，取平均值。然后取3个水平测量值的平均值作为最终胫神经、腓总神经的ADC值和FA值。应用Mricron、DtiStudio、ImageJ软件在相同层面、以相同方法测量得出轴向扩散系数（AD）值与径向扩散系数（RD）值。纤维束示踪成像（diffusiontensortractography,DTT）采用2个相距10mm的ROI进行，精确包含胫神经及腓总神经。设定FA下限阈值0.15，最大角度27°，最小纤维束长度20mm，软件自动显示出穿过2个ROI的纤维束。

由2名高年资放射专业诊断医师采用双盲法分别观察GBS患者胫神经、腓总神经所支配的肌肉有无去神经改变。诊断标准为受累肌肉组织边界欠清晰，肌肉组织、肌间隙或周围脂肪组织内见T2WISPAIR高信号。如诊断意见不统一，由2名观察者共同协商决定。

四、统计学方法

采用SPSS19.0统计软件包，对GBS组与正常志愿者组胫神经、腓总神经的ADC值、FA值、AD值、RD值进行正态性检验，均符合正态分布，分别用独立样本t检验进行均数的比较，P0.05为差异有统计学意义；使用ROC曲线评价各参数的诊断效能。

结果

胫神经及腓总神经损伤去神经支配骨骼肌表现：（1）16例GBS患者（共28侧膝关节）周围肌肉中，10侧前群、外侧群及后群肌肉全部受累，2侧仅累及前群肌肉，4侧仅累及后群肌肉，4侧仅累及外侧群肌肉，8侧肌肉未见明显变化。（2）去神经支配骨骼肌MR表现：T2WISPAIR显示，受累肌肉组织内条片状高信号，肌肉边界欠清晰，部分肌肉肿胀；T2WISPAIR显示，肌间隙及周围脂肪组织内可见网格状高信号（图1），仅1例表现为肌肉萎缩（图2）。

与正常志愿者组比较，GBS组胫神经（表1）、腓总神经（表2）的ADC值升高，FA、AD、RD值降低（图3，图4），差异均具有统计学意义。

绘制ROC曲线，得出各参数的曲线下面积（areaundercurve,AUC）,分别为胫神经FA值0.、ADC值0.，腓总神经FA值为0.、ADC值0.，胫神经与腓总神经FA值的AUC均高于相应ADC值（图5，图6）。

DTT示GBS患者的胫神经、腓总神经纤细，边缘欠光整，纤维数量较正常志愿者不同程度减少（图7，图8）。

讨论

一、GBSMR周围神经成像研究现状

国内外对GBSMR周围神经成像（magneticresonanceneurography,MRN）的研究报道甚少。Byun等[9]研究发现，GBS患者马尾神经和神经根可有不同程度强化，但其敏感度与特异度值得商榷。吕发金等[10]、赵剑婷等[11]应用1.5TMR、FRFSE序列T2WI加脂肪饱和对GBS患者腰丛神经根及股神经的形态学改变进行了MRN成像研究，发现GBS患者腰丛神经干、股神经的神经肌肉信号比（NMSR）会发生改变，且神经周围有渗出病变时，神经无明显增粗。

二、GBS患者去神经支配骨骼肌MR表现

Shabas等[12]于年最早报道了去神经支配肌肉的MR信号改变，随后少数学者对此做了进一步研究[13]。骨骼肌作为周围神经的效应器，其正常结构和功能的维持都有赖于周围神经的支配和调节。周围神经损伤后，其支配区域的骨骼肌会发生一系列复杂的代谢变化，而MRI具有很高的敏感度和软组织分辨率，可以在宏观层面反映出这一变化。有研究表明，在神经损伤的急性期和亚急性期，去神经支配肌肉在MRI液体敏感序列（T2WI或STIR等序列）上的信号增高，是因为细胞外间隙水分增多、损伤肌肉内的毛细血管扩张和肌肉内血液增多所致。去神经支配的肌肉损伤4~8周组织即发生萎缩和脂肪浸润[14]。本研究中，去神经支配骨骼肌大部分表现为受累肌肉组织内条片状T2WISPAIR高信号，肌肉边界欠清晰，考虑受累肌肉处于损伤的急性期或亚急性期；少数表现为萎缩的去神经支配肌肉组织可能是由于GBS患者发病时间长所致。而对于T2WISPAIR序列未见明显异常的靶肌肉，究其原因，应该与MR检查距患者发病时间短、周围神经损伤较轻有关。

三、DTI成像原理及在评价周围神经损伤中的应用

DTI能根据特定环境内不同水分子的扩散特性提供轴突内水分子扩散定量信息，从而了解外周神经白质纤维形态及功能状态[15]。目前DTI在中枢神经系统病变中的应用非常广泛[16]，且应用价值被充分肯定，但其在周围神经系统中的应用国内外尚处于初步研究阶段[5,7]。Skorpil等[17]通过研究证实了DTI在MRN成像应用的可行性。对于腕管综合征的对照研究现实FA值及ADC值在健康人与患者之间存在显著差异[18]。Lehmann等[19]在坐骨神经挫伤的动物实验研究中发现，DTI定量研究有利于评价神经轴突再生，而且FA值在此方面比ADC值更有效，是鉴别正常与受损神经最敏感的参数。

本研究中，与正常志愿者组比较，GBS组胫神经与腓总神经的FA、AD、RD值降低、ADC值升高，且差异有统计学意义，这与GBS患者周围神经广泛性炎性脱髓鞘、水肿、华勒变性等病理变化密切相关[20]。临床及动物实验研究均表明DTI技术能有效评价周围神经的损伤，本研究也证实了该技术在无创性评价GBS周围神经损伤方面具有可靠的价值。

Takagi等[21]研究发现，神经损伤后受损部位FA值降低，随后这种改变开始出现在受损部位远端，随着神经再生及功能的恢复，FA值逐渐升高且与神经轴突数目的增加呈正相关，即FA值不仅能用于评价周围神经损伤，还可以对神经的再生及恢复程度进行评估，这可以作为笔者的下一步研究方向。

四、本研究的局限性

首先，本研究只局限于GBS患者周围神经损伤的DTI定量参数变化，对治疗前后的各参数变化未进行对照；其次，纳入病例较少，今后须加大样本量对GBS周围神经损伤及恢复程度进行综合评价。

综上所述，DTI定量参数可以精确评价GBS患者周围神经损伤，MR液体敏感序列能清晰显示其支配区域骨骼肌的形态及信号变化，为临床综合评价GBS患者周围神经损伤及继发的失神经支配骨骼肌改变提供了更准确的理论依据，具有重要的临床意义。

利益冲突

利益冲突　本研究过程和结果均未受到相关设备、材料和药物企业的影响

参考文献（略）

（收稿日期：-07-19）

（本文编辑：高宏）