翻译：杨靖校对：刁孟元
摘要：
综述目的：
这篇综述描述了目前急性肝功能衰竭(ALF)的重症监护管理和新兴疗法的最新证据。
最新发现：
ALF的死亡率的持续改善，在某些情况下，是由于专科中心的程序化治疗，药物治疗可以减缓肝移植的必要性。肝移植仍然是治疗预后不良的ALF的基石。ALF中血液制品使用量的减少，反映出在严重肝病中出凝血平衡。预防性治疗低温不再被推荐用于神经保护。在不适合肝移植的情况下，高容量血浆置换(HVP)有潜在的好处，尽管最佳的时机和剂量还需要进一步的研究。尽管脓毒症仍然是ALF的一个重要并发症，但在出现细菌耐药性的时代，预防性抗菌药的使用受到了质疑。
总结：
重症监护病房对ALF的治疗已有所改善，因此在某些情况下不需要肝移植。HVP已经成为一种潜在的治疗方法，适用于那些可能不是很好的肝移植候选者的患者。然而，在预后较差的合适患者中，肝移植仍然是最佳的治疗方法。
关键点
1.ALF的流行病学趋势是预后改善和颅内高压的发生率降低，女性患者可能有更严重的临床病程。
2.大容量血浆置换可以改善未行肝移植患者的预后，但最佳的方式和时机仍不清楚。
3.尽管脓毒症是一种重要的、危及生命的并发症，但普遍的抗菌预防措施现在受到质疑，而且高危人群需要重新定义。
4.对所有患者预防性低温治疗不再被推荐为治疗颅内高压的标准治疗方法。
前言
急性肝功能衰竭(ALF)是一种罕见的综合征，以急性肝生化紊乱(无潜在的慢性肝病)、黄疸、凝血障碍[国际标准化比值(INR)1.5]和肝性脑病引起的意识改变为特征。阿尔茨海默病常常导致严重的、进展迅速的多器官衰竭，并伴有不可预知的并发症。根据发生黄疸到进展为脑病(J-E期)的时间间隔分别为1、2-4和5-12周，ALF进一步分为超急性、急性和亚急性肝衰竭。对于对乙酰氨基酚(对乙酰氨基酚或APAP)相关的ALF，黄疸发展较晚，使用首次症状出现到肝性脑病发展之间的时间间隔。
在欧洲和北美，ALF最常见的原因是药物性肝损伤(DILI)，尤其是APAP过量。病毒引起的疾病在欧洲和北美的发病率大幅下降，而全世界的甲型、戊型和乙型肝炎仍然是ALF的最常见原因。疫苗接种计划极大地降低了甲型肝炎病毒(HAV)相关ALF的发病率。其他原因比较少见，如表1所示，可能需要专家调查。最近对长期结果的分析表明，由于多种原因，女性发生ALF的风险更高，特别是DILI-ALF，这可能是因为药物代谢不同和更多地使用肝毒性药物。
紧急肝移植的决策对于晚期疾病患者至关重要，尽管只有8%的肝移植有ALF作为主要适应症。在那些未移植的患者中，随着时间的推移，住院存活率明显上升，从-年的17%上升到-年的48%。最近有报道称，与接受紧急肝移植治疗的患者相比，自发性存活的患者可能有更好的长期预后。
因此，重症监护管理对于受ALF影响的患者仍然至关重要，我们讨论当前的建议和最新进展。
评估和综合ICU管理
临床病史，黄疸和精神状态改变的体征，以及实验室异常(凝血障碍，转氨酶水平过高，可变高胆红素血症和乳酸酸中毒)是做出诊断的基础。腹部成像、超声多普勒或计算机断层扫描(CT)可以提供有关肝病慢性化或病因的重要信息。
恢复病前肝功能和防止并发症的发展是ICU器官系统支持的目标。虽然在某些情况下，可以根据病因量身定做治疗，并采取额外的具体措施，以识别和移除或改善导致肝脏损伤的损伤(见表1)，但一般ICU管理密切遵循脓毒症和急性脑损伤的现代管理(见表2)。
N-乙酰半胱氨酸(NAC)目前在APAP和非APAPALF中用于预防肝损伤和促进再生。与其他原因相比，药源性ALF患者的预后有所改善。NAC的耐受性很好，可以减少脑病、住院时间、ICU入院和其他器官衰竭。一项较旧的荟萃分析未能证明总体存活率的改善。
鼻胃管的插入可以减轻胃压力，便于肠内喂养。推荐使用H2阻滞剂或质子泵抑制剂进行胃肠道预防。开始肠内喂养的最佳时机，特别是早期严重高氨血症，尚不清楚。
肾脏替代治疗不仅用于与急性肾损伤相关的标准原因，还用于代谢和神经支持乳酸和氨清除，如下所述。
血流动力学支持
ALF的死亡率通常是由多器官功能障碍综合征、脓毒症和脑水肿(发病率下降)引起的。分布性休克的血流动力学特征在ALF中很常见，与脓毒症相似，全身血管舒张导致全身抵抗力低。此外，ALF患者由于口服摄入不良和呕吐，以及有效循环血量减少，有发生低血容量的风险。
因此，维持有效的循环容量(主要是晶体)是保存肾脏和脑灌注所必需的。如果低血压持续存在，则需要使用缩血管物质治疗(首选去甲肾上腺素)，并辅以或不辅以使用加压素或加压素类似物。应考虑进行动脉压监测，平均动脉压应维持在75mmHg以上，特别是在重度肝性脑病时。高乳酸血症是一种常见的发现，至少最初可能是容量耗竭的结果，并对容量负荷有反应。其持续性与预后不良有关。早期超声心动图排除了导致肝脏缺氧的低流量状态，并允许对肝移植进行心脏风险分层。
相对肾上腺功能不全可能出现在心血管不稳定的患者中，并与死亡率增加有关，但补充皮质类固醇是否能提高生存率尚不清楚。根据以往脓毒性休克的研究结果，氢化可的松常被经验地纳入这些患者的治疗中。大规模肝坏死引发先天免疫反应，炎性细胞募集和促炎性细胞因子的产生，加重了最初的肝损伤。增加感染发生率的风险已经被引用为在该患者人群中避免使用皮质类固醇的理由，但最近的证据并没有证明这一点，一些作者建议使用皮质类固醇可以更快地解决疾病，而不会增加感染性并发症。
呼吸支持
急性肝功能衰竭的肺损伤发生率相对较低，其中21%在一个系列中符合急性呼吸窘迫综合征标准，而且似乎对预后的影响有限。然而，为了更好地控制氧气和二氧化碳水平，预防吸入性肺炎，并便于一般护理，建议对进展为激动或昏迷的患者进行气管插管和镇静。应避免持续性过度通气，以避免脑血管收缩，与急性呼吸窘迫综合征的治疗相比，禁止出现允许性高碳酸血症。
神经管理
肝性脑病最可怕的并发症之一是从脑水肿发展为颅内高压(ICH)，并有脑疝和死亡的风险。尽管一定程度的脑水肿是不可避免的，但发生脑出血的患者的发生率已经下降，从20世纪80年代的76%下降到最近的20%。
这一改善背后的综合监护方案包括气道支持、镇静、将PaCO2水平控制在30至45mmHg之间、将床头抬高至15-30°以及最大限度地减少痛苦刺激(如吸痰)。代谢目标是将血清钠维持在-mmol/l之间，并保持正常血糖。以34℃为核心体温为靶点的中度低温诱导，旨在降低大脑代谢活动，在目标体温为36℃的基础上没有临床益处，根据一项阴性的随机对照试验，现在不推荐预防性的治疗。它仍然是无法控制性脑出血患者移植的潜在桥梁。
抢救措施包括甘露醇、高渗盐水、癫痫治疗、短期过度通气以将二氧化碳分压维持在25至30mmHg，以及吲哚美辛和硫喷妥钠等抢救疗法。
有创性颅内压(ICP)监测的使用正在迅速减少。虽然它被认为是允许准确和及时测量的金标准，但有创性ICP监测历来与出血性并发症有关。事实上，报告的颅内出血风险正在下降，范围在3%到15%之间，这取决于作为监测方法的侵袭性程度(硬膜外实质内硬膜下)。
无创超声检查技术越来越受到人们的
