肝功能衰竭患者床旁血液净化治疗常用模式
1.传统人工肝支持系统
（1）分子吸附再循环系统（MARS），目前应用最广泛。
MARS治疗的特点
?集合了血液净化的全部原理：滤过、透析、吸附，具有广泛的清除功能
能有效清除白蛋白结合毒素和水溶性素；无选择性清除与脓毒症相关的毒素以及细胞因子、内毒素等。
?适应症：1）高胆红素血症；2）急性、亚急性和慢性重型肝炎；3）肝衰并发严重脓毒症、MODS等。
MARS的临床疗效评价
?改善血流动力学和肾功能；
?降低血清胆红素；
?缓解肝性脑病
?对生存率有争议
年发布的MARSRELIEF的多中心研究是最大的针对ACLF疗效评价的研究，欧洲19个国家历时9年完成。结果显示：与内科保守治疗组比较，并未降低ACLF病死率。
Guo-LinHe等（Meta-analysisofsurvivalwiththeMARSforliverfailureIntJClinExpMed;8(10):-）年发表有关MARS系统对肝功能衰竭患者疗效的meta分析。10篇是随机对照试验，其中4篇是急性肝衰竭患者（93例）；6篇是慢加急肝衰竭（例）
均MARSVS.标准药物治疗。结果
结论认为MARS治疗能改善急性肝衰的生存率，而AOCLF患者似乎不能从MARS中获益。
（2）普罗米修斯(Prometheus)系统
?蛋白分离器、中性树脂吸附器、阴离子树脂吸附器和高通量透析构成。属于成份血浆吸附（FPSA）
?欧洲7国多中心HELLIOSstudy结果显示例慢加急肝衰（Child-Pugh10分，胆红素5mg/dl），77例FPSA，68例标准治疗。
结论：2组28d和90d存活率无差异，但亚组显示，在MELD30分和I型肝肾综合征FPSA有益。
2.血浆置换
多采用膜式血浆分离器
?主要清除蛋白结合毒素和血浆中的毒素
补充凝血因子、白蛋白等
?对水电解质的调节作用小，对中分子物质的清除作用也较血液滤过小。
3.白蛋白透析技术
5%白蛋白ml作为透析液循环使用约8hr，白蛋白与胆红素充分结合，最后丢弃达到降低胆红素的目的。
Sponholz等在年CriticalCare杂志上发表了有关“MARS与单纯白蛋白（4%）透析（ECAD）对肝衰竭治疗的价值比较”的前瞻性研究。入选病例条件：ALF、AOCF或肝移植后衰竭患者1.吲哚菁绿排泄试验(PDRICG)8–10%/min,2.胆红素μmol/L,and3.INR1.5and/or4.肝性脑病II级或以上。结果显示：胆红素：MARS降68μmol/L,ECAD降59μmol/L；胆汁酸：MARS降24，ECAD无影响；肌酐：MARS降24μmol/L，ECAD降2μmol/L；IL-6，IL-8：两者均无效。认为单纯白蛋白透析也能有效降低胆红素水平。
4.连续性血浆滤过吸附（CPFA）
?血浆分离器分离出血浆，血浆被吸附剂吸附清除炎症介质和细胞因子等大中分子物质后与血细胞混合，再经过第二个滤器的作用清除多余的水分和小分子毒素。主要用于脓毒症和MODS患者。
?李兰娟院士等开发血浆置换吸附滤过（CPEFA），结合血浆置换、胆红素吸附、血液滤过等方法并联或串联，应用于严重脓毒症、脓毒症休克、挤压综合征、重症胰腺炎等。
年CCM（30:p-）报道了一篇单中心、前瞻性、随机、交叉临床实验研究结果。10例符合高动力性的脓毒症休克患者，随机分配到不同顺序的组次。
?6例先10hCPFA（A），然后经过一晚的洗脱期，再行10hCVVHDF（B）?4例先10hCVVHDF，然后经过一晚的洗脱期，再行10hCPFA
均顺利实施，仅1例48h后死亡。结果：
结论：与CVVHDF相比，CPFA更能改善严重脓毒症患者的血流动力学状态。（未完待续）
赵双平赞赏
