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第三单元检体诊断

一、基本检查法

视诊

内容方法

检查者用眼观察被检者全身或局部表现，特殊部位借助特殊仪器进行检查。

触诊

浅部触诊

检查体表浅在病变。

深部触诊

深部滑行触诊：检查腹腔深部包块和胃肠病变。

双手触诊：检查肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物。

深压触诊：探测腹部深在病变及确定压痛点。

冲击触诊：适用于大量腹水而肝、脾难以触及时。

叩诊

①间接叩诊法；②直接叩诊法：胸部或腹部面积较广泛病变。

常见叩诊音

生理情况

病理状态

清音

正常肺部

/

浊音

肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分

肺组织含气量减少（如肺炎）

鼓音

胃泡区及腹部

肺空洞、气胸或气腹

过清音

/

肺气肿

实音

心脏、肝脏

大量胸腔积液或肺实变

嗅诊

（1）痰液：恶臭味——支气管扩张症或肺脓肿。

（2）脓液：恶臭味——气性坏疽。

（3）呕吐物：粪臭味——肠梗阻；浓烈酸味——幽门梗阻或狭窄。

（4）呼气味：刺激性蒜味——有机磷农药中毒；烂苹果味——糖尿病酮症酸中毒；氨味——尿毒症；腥臭味——肝性脑病。

二、全身状态检查

1.体温检查

口腔：测量5分钟，正常值为36.3～37.2℃，婴幼儿及意识障碍者则不宜使用；

肛门：测量5分钟，正常值为36.5～37.7℃，适用于小儿及神志不清的患者；

腋下：测量10分钟，正常值为36～37℃。

2.脉搏检查

正常值为60～次／分钟。

脉率增快：发热、疼痛、贫血、甲亢等；

脉率减慢：颅内高压、二度及以上房室传导阻滞、服用强心苷等；

脉搏短绌：心房颤动时，脉率少于同时计数的心率。

3.血压测量

血压水平的定义和分类

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

＜

和

＜80

正常高值

～

和（或）

80～89

1级高血压

～

和（或）

90～99

2级高血压

～

和（或）

～

3级高血压

≥

和（或）

≥

单纯收缩期高血压

≥

和（或）

＜90

①高血压：未服抗高血压药的情况下，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。主要见于高血压病。

②低血压：血压低于90／60mmHg。见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞等。③脉压增大和减小：脉压40mmHg称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、高热、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭等；

脉压30mmHg称为脉压减小，见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、休克、心包积液等。

4.发育与体型

瘦长型（无力型）：腹上角90°；矮胖型（超力型）：腹上角90°；匀称型：正常人。

5.面容检查

急性（热）病容

面色潮红，兴奋不安，呼吸急促，表情痛苦

急性感染性疾病

慢性病容

面容憔悴，面色晦暗或苍白，双目无神

慢性消耗性疾病

肝病面容

面颊瘦削，面色灰褐

慢性肝病、肝硬化等

肾病面容

面色苍白，眼睑、颜面浮肿

慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰等

甲亢面容

眼裂增大，眼球突出，呈惊恐貌

甲状腺功能亢进症

黏液性水肿面容

睑厚面宽，颜面浮肿，反应迟钝，毛发稀疏

甲状腺功能减退症

二尖瓣面容

面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀

风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄

伤寒面容

表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态

伤寒、脑炎等

苦笑面容

牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状

破伤风

满月面容

面圆如满月，皮肤发红，伴痤疮和小须

库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素

面具面容

面部呆板、无表情，似面具样

帕金森病等

6.体位检查

自动体位

身体活动自如，不受限制。见于正常人或轻症。

被动体位

不能随意变换体位。见于极度衰弱或意识丧失者。

强迫体位

为减轻疾病所致的痛苦而被迫采取。

①急性腹膜炎-——强迫仰卧位；②一侧胸膜炎及大量胸腔积液——强迫侧卧位；

③心、肺功能不全者——强迫坐位；④发绀型先心病——强迫蹲位；

⑤胆绞痛、肾绞痛等——辗转体位；⑥脊柱疾病——强迫俯卧位。

7.步态检查

痉挛性偏瘫步态

脚尖拖地，向外划半个圆圈并跨前一步

急性脑血管疾病后遗症

醉酒步态

行走时重心不稳，左右摇晃，状如醉汉

小脑病变、酒精中毒等

慌张步态

身体前倾，起步动作慢，但越走越快，难以止步

帕金森病

蹒跚步态（鸭步）

左右摇摆似鸭行

佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双髋关节脱位等

共济失调步态

起步时一脚高抬，骤然垂落，两脚间距很宽

小脑或脊髓后索病变

剪刀步态

行走时两腿交叉呈剪刀状

脑瘫或截瘫

间歇性跛行

因下肢突发疼痛而停止前行

闭塞性动脉硬化、高血压动脉硬化等

三、皮肤检查

1.颜色、湿度检查

皮肤颜色

①一氧化碳中毒——樱桃红色；②苍白——贫血。肢端苍白见于雷诺病、血栓闭塞性脉管炎；

③黄染——黄疸；④发绀——血液中脱氧血红蛋白增多（＞50g/L）。

湿度与出汗

出汗增多见于风湿热、结核病等；无汗见于维生素A缺乏症等。

2.皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、水肿、皮下结节

皮疹

（1）斑疹：局部皮肤发红，不高出皮肤。见于斑疹伤寒、丹毒等。（2）玫瑰疹：鲜红色的圆形斑疹，压之退色，松开又现。见于伤寒和副伤寒。

（2）丘疹：直径小于1cm，高出皮肤。见于麻疹、湿疹等。（4）斑丘疹：在丘疹周围合并皮肤发红的底盘。见于风疹、猩红热、药物疹等。

（5）荨麻疹：苍白或红色高出皮肤的局限性水肿，出现快，消退快，剧烈瘙痒。见于过敏。

皮下出血

直径＜2mm为瘀点；3～5mm称紫癜；＞5mm为瘀斑；片状出血伴皮肤隆起者，称血肿。常见于造血系统疾病、重症感染及中毒等。

蜘蛛痣

皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣。见于肝硬化和慢性肝炎（肝脏对雌激素的灭活能力减弱）。

水肿

凹陷性水肿见于心源性、肾源性、肝源性水肿等；非凹陷性水肿见于黏液性水肿和象皮肿。

皮下结节

皮下结节为直径2～3mm的圆形或椭圆形小结，无压痛，推之活动。常见风湿结节等。

四、淋巴结检查

分布

检查顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。

检查内容

位置、数目、大小、质地、移动度，是否光滑，有无粘连、有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。

临床意义

局部肿大：①非特异性淋巴结炎；②淋巴结结核；③转移性淋巴结肿大：质硬、无痛、生长快、有粘连。

左锁骨上淋巴结肿大——腹腔脏器（肝脏、胃肠）肿瘤；

右锁骨上淋巴结肿大——胸腔脏器（肺）肿瘤；

同侧腋窝淋巴结肿大——乳腺癌。

全身肿大：常见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等。

五、头部检查

1.头颅形状、大小检查

小颅

前囟过早闭合所致，常伴智力障碍。

方颅

见于小儿佝偻病、先天性梅毒。

巨颅

见于脑积水患者。由于颅内高压，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊面容，称为落日现象。

2.眼部检查

眼睑

（1）上睑下垂：双侧见于重症肌无力；单侧见于各种疾病引起的动眼神经麻痹。

（2）眼睑闭合不全：双侧常见于甲状腺功能亢进症；单侧见于面神经麻痹。

（3）眼睑水肿：肾炎、慢性肝病、血管神经性水肿等。

结膜

分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜。注意有无充血、水肿、乳头增生、结膜下出血、滤泡和异物等。

巩膜

病人出现黄疸时，巩膜黄染均匀；其他黄色色素增多时，黄染只出现于角膜周围。

角膜

角膜色素环是铜代谢障碍的体征，见于肝豆状核变性。

瞳孔

正常瞳孔：直径2～5mm，两侧等大等圆。（1）双侧瞳孔缩小：虹膜炎，有机磷农药中毒、吗啡、氯丙嗪。

（2）双侧瞳孔散大：见于外伤、颈交感神经刺激、阿托品中毒。（3）瞳孔大小不等：脑外伤、脑肿瘤、脑疝。

（4）对光反射消失：昏迷病人。

（5）调节反射与集合反射消失：动眼神经损害。

眼球

（1）眼球突出：双侧见于甲状腺功能亢进症；单侧见于局部炎症或眶内占位性病变。（2）眼球凹陷：双侧见于重度脱水；单侧见于Horner综合征。

（3）眼球运动：眼球运动受动眼神经、滑车神经和展神经支配。双侧眼球出现一系列快速水平或垂直的往返运动，称为眼球震颤。自发性眼球震颤见于耳源性眩晕及小脑疾患。

3.耳部及鼻部检查

外耳

①有黄色液体流出伴痒痛提示外耳道炎；

②外耳道红肿触痛，牵拉耳廓或压迫耳屏时疼痛加剧，见于外耳道疖肿；

③外耳道有脓性分泌物、耳痛及全身症状，见于中耳炎；

④外耳道有血液或脑脊液流出，多为颅底骨折。

鼻的外形

①蝶形红斑，见于红斑狼疮。

②鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚，见于酒糟鼻。③鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状，称为鞍鼻。见于鼻骨骨折、鼻骨发育不全和先天性梅毒。④鼻腔完全阻塞，鼻梁宽平如蛙状，为蛙状鼻。见于肥大鼻息肉。

鼻翼扇动

高度呼吸困难，见于肺炎链球菌肺炎、支气管哮喘等。

鼻窦检查

额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦统称为鼻窦。鼻窦区压痛多为鼻窦炎。

5.口腔、腮腺检查

口腔黏膜

①无痛性黏膜溃疡——系统性红斑狼疮。

②鹅口疮——体弱重症者、老年患者、长期使用广谱抗生素者。

舌

①草莓舌——猩红热或长期发热患者。

②牛肉舌——糙皮病（烟酸缺乏）。

③镜面舌——缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。

④舌伸出后偏向患侧——舌下神经麻痹；舌体震颤——甲亢。

⑤地图舌——核黄素缺乏。

咽部及扁桃体

（1）咽部红肿充血，见于急性咽炎；咽部充血，表面粗糙，并有淋巴滤泡增生，见于慢性咽炎。

（2）扁桃体肿大分三度：

不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

腮腺

腮腺导管开口在与上颌第二磨牙牙冠相对的颊黏膜上。

六、颈部检查

颈部血管检查

（1）颈静脉怒张——右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉梗阻。

（2）颈静脉搏动——三尖瓣关闭不全。

（3）颈动脉搏动明显——甲亢、高血压、主动脉瓣关闭不全、严重贫血。

甲状腺检查

甲状腺肿大分为三度：Ⅰ度，不能看出肿大，但能触及；

Ⅱ度，能看到肿大，又能触及，但在胸锁乳突肌以内；

Ⅲ度，超过胸锁乳突肌。

甲状腺肿大的临床意义：生理性：女性青春期、妊娠和哺乳期；

病理性：甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、单纯性甲状腺肿及甲状腺肿瘤。

气管检查

推向健侧——大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大。拉向患侧——肺不张、胸膜粘连。

七、胸壁及胸廓检查

胸部体表标志

①胸骨角：平第二肋软骨；②肩胛下角：平第7肋骨或相当于第8胸椎水平。

常见异常胸廓

（1）桶状胸——慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘发作时。

（2）扁平胸——肺结核。

（3）鸡胸——佝偻病（其他佝偻病体征：佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸）。

胸骨检查

骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或叩击痛，见于白血病患者。

乳房检查

视诊：注意两侧乳房大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等。

触诊乳房检查顺序：外上→外下→内下→内上→中央（乳头、乳晕），滑动触诊，先健侧后患侧。

乳房红、肿、热、痛，局限于一侧乳房的某一象限，见于急性乳腺炎；“橘皮样”改变见于乳癌。

八、肺和胸膜检查

视诊

库斯莫尔呼吸（呼吸深大）：见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。

呼吸浅快：肺水肿、胸膜炎、胸腔积液等。

潮式呼吸：见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、脑干损伤；

间停呼吸：发生机制与潮式呼吸一样，但病情更为严重，常为临终前的危急征象。

触诊

触觉语颤：

语颤增强：①肺实变；②压迫性肺不张；③浅而大的肺空洞，如肺结核、肺脓肿所致的空洞。

语颤减弱或消失：①肺气肿、支气管哮喘发作时；②阻塞性肺不张；③胸腔积液、气胸；④严重气胸时消失。

胸膜摩擦感（同胸膜摩擦音）：以腋中线第5～7肋间隙最易感觉到，提示胸膜炎。

叩诊

（1）正常肺部叩诊呈清音。

①浊音或实音：肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜增厚粘连等。

②鼓音：浅表肺大疱、肺空洞。

③过清音：肺气肿、支气管哮喘发作。

（2）右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线，分别为第6、第8、第10肋间水平。

①肺下界下移——肺气肿；②肺下界上移——肺不张、肺萎缩，腹压增高膈肌上抬（腹水、腹腔肿瘤）。

（3）正常人两侧肺下界移动度为6～8cm。①肺下界移动度减弱：阻塞性肺气肿、肺不张；

②肺下界移动度难以叩出：胸腔大量积液、积气或广泛胸膜增厚及粘连。

听诊

（1）正常呼吸音

①支气管呼吸音：分布于喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近。②肺泡呼吸音：分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音以外的区域。③支气管肺泡呼吸音：分布于胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺尖。

（2）病理性呼吸音：病理性肺泡呼吸音、病理性支气管呼吸音、病理性支气管肺泡呼吸音。

（3）啰音干啰音特点：①呼气时清楚；②性质多变，部位变换不定；③音调较高，持续时间较长；④几种不同性质的干啰音可同时存在。——见于支气管病变，如支气管哮喘等；局部而持久的干啰音见于肺癌早期。湿啰音特点：①吸气终末时多而清楚；②部位较恒定，性质不易改变；③大、中、小湿啰音可同时存在；④咳嗽后可减少、增多或消失。——见于肺与支气管病变，如肺炎、肺淤血等。

呼吸系统常见疾病的体征：

视诊

触诊

叩诊

听诊

胸廓

呼吸动度

气管位置

语颤

呼吸音

听觉语音

肺实变

对称

局限性减弱或消失

居中

患侧增强

患侧呈实音

呼吸音消失，可闻及病理性支气管呼吸音

患侧增强

肺气肿

桶状胸

减弱

居中

减弱

过清音，肺下界下降，移动度减低

呼吸音减弱，呼气延长

减弱

气胸

患侧饱满

患侧减弱或消失

推向健侧

患侧减弱或消失

鼓音

减弱或消失

减弱或消失

胸腔积液

患侧饱满

患侧减弱或消失

推向健侧

患侧减弱或消失

浊音或实音

减弱或消失

减弱或消失

阻塞性肺不张

患侧下陷

患侧减弱或消失

移向患侧

患侧减弱或消失

浊音或实音

消失

减弱或消失

九、心脏、血管检查

视诊

正常心尖搏动：位于第五肋间、左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围为2.0～2.5cm。

异常心尖搏动：

①心尖搏动向左下移动——左心室肥大；向左移动——右心室肥大、正常左侧卧位。

②心尖搏动增强——甲亢、重症贫血、发热；减弱或消失——心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿。

③负性心尖搏动——粘连性心包炎、显著右心室肥大。

触诊

①抬举性心尖搏动-——左心室肥大；

②心脏震颤（3级以上的心脏杂音可触及震颤）：见于器质性心血管疾病；

胸骨左缘第3、4肋间触及收缩期震颤

室间隔缺损

胸骨左缘第2肋间及其附近触及连续性震颤

动脉导管未闭

胸骨右缘第2肋间收缩期震颤

主动脉瓣狭窄

胸骨左缘第2肋间收缩期震颤

肺动脉瓣狭窄

心尖部舒张期震颤

二尖瓣狭窄

心尖部收缩期震颤

严重二尖瓣关闭不全

③心包摩擦感：在胸骨左缘第4肋间、收缩期、坐位稍前倾、深呼气末更易触及。见于干性心包炎。

叩诊

①左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关闭不全，高血压性心脏病；②左心房增大（梨形心）：二尖瓣狭窄；

③右心室增大：二尖瓣狭窄、肺心病；④左、右心室增大（普大心）；⑤心包积液（烧瓶形）。

听诊

二尖瓣听诊区

胸骨左缘第5肋间，左锁骨中线内侧。

主动脉瓣听诊区

胸骨右缘第2肋间。

主动脉瓣第二听诊区

胸骨左缘第3、4肋间。

肺动脉瓣听诊区

胸骨左缘第2肋间。

三尖瓣听诊区

胸骨左缘第4、5肋间。

正常成人心率为60～次/分，心律规则。

房颤的听诊特点：心律绝对不规则；S1强弱不等；脉搏短绌。

心音

①S1：房室瓣关闭所致，标志收缩期的开始。

S1增强——发热、甲亢、二尖瓣狭窄；S1减弱——心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全等。②S2：动脉瓣关闭所致，标志舒张期的开始。

A2增强——高血压病；A2减弱——主动脉瓣狭窄和关闭不全。

P2增强——肺动脉高压、二尖瓣狭窄；P2减弱——肺动脉瓣狭窄和关闭不全。

③钟摆律和胎心律可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎。

额外心音

奔马律：舒张期，心尖部，提示心衰；

开瓣音：见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。

心脏杂音

心尖部舒张期杂音——二尖瓣狭窄；

心尖部收缩期杂音——二尖瓣关闭不全；

胸骨右缘第2肋间收缩期杂音——主动脉瓣狭窄；

胸骨左缘第3、4肋间舒张期杂音——主动脉瓣关闭不全。

血管检查

点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音（脉压增大）——主动脉瓣重度关闭不全、严重贫血及甲亢；

交替脉——心力衰竭；奇脉（吸停脉）——心包填塞、缩窄性心包炎。

循环系统常见疾病的体征：

病变

视诊

触诊

叩诊

听诊

二尖瓣狭窄

二尖瓣面容，心尖搏动左移

心尖部触及舒张期震颤

梨形心

心尖部S1亢进，舒张期杂音。可伴开瓣音

二尖瓣关闭不全

心尖搏动左下移位

心尖搏动左下移位，呈抬举性

心浊音界左下扩大

心尖部S1减弱，收缩期杂音

主动脉瓣狭窄

心尖搏动左下移位

心尖搏动左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤

心浊音界左下扩大

主动脉瓣区收缩期杂音

主动脉瓣关闭不全

颈动脉搏动明显，点头运动，心尖搏动左下移位

左下移位，抬举性心尖搏动。周围血管征阳性

心浊音界左下扩大，靴形心

主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音

右心衰竭

颈静脉怒张，口唇发绀，浮肿

肝大，肝-颈静脉回流征阳性

心脏扩大，可有胸水或腹水

心率增快，剑突下可闻及舒张早期奔马律

大量心包积液

心尖搏动减弱或消失，颈静脉怒张

心尖搏动减弱或消失；肝大，肝-颈静脉回流征阳性；奇脉

“烧瓶状”

心音遥远，心率加快

十、腹部检查

视诊

蛙腹见于腹腔积液；尖腹见于结核性腹膜炎、肿瘤浸润；舟状腹见于恶性肿瘤等消耗性疾病。

腹壁静脉的血流方向判断：

①门脉高压——脐以上向上、脐以下向下；②上腔静脉梗阻——自上向下；③下腔静脉梗阻——自下而上。

胃肠梗阻——胃肠形及蠕动波。

触诊

（1）腹壁紧张度增加：①揉面感——结核性腹膜炎；②板状腹——胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎。

（2）压痛：①广泛压痛见于弥漫性腹膜炎；②局限压痛：麦氏点——急性阑尾炎，胆囊点——胆囊病变。

（3）反跳痛：反跳痛表示炎症已波及腹膜壁层。

（4）腹膜刺激征：腹肌紧张伴压痛、反跳痛，是急性腹膜炎的可靠体征。

肝脏触诊：正常一般触不到，或触及肝下缘（肋弓下＜1cm、剑突下＜3cm），表面光滑、质软、无压痛。

肝肿大——肝炎、早期肝硬化、肝脓肿、肝肿瘤；肝脏缩小——急性和亚急性重型肝炎、晚期肝硬化。

胆囊触诊

墨菲（Murphy）征阳性——急性胆囊炎；胆囊无痛性肿大，黄疸逐渐加深（库瓦济埃征阳性）——胰头癌。

脾脏触诊：正常脾脏不能触及。

脾肿大分度：

①轻度肿大：肋下≤2cm者，见于慢性肝炎、伤寒、感染性心内膜炎等；

②中度肿大：超过2cm但在脐水平线以上，见于肝硬化、慢性淋巴细胞白血病等；

③高度肿大：超过脐水平线或前正中线，又称巨脾，见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾等。

肾脏触诊压痛点：

①季肋点：在第10肋骨前端；

②上输尿管点：在脐水平线上，腹直肌外缘；

③中输尿管点：在两侧髂前上棘水平，腹直肌外缘；

④肋脊点：在背部脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角；

⑤肋腰点：在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。

季肋点、肋脊点、肋腰点的压痛或反跳痛——肾脏病变；上、中输尿管压痛——输尿管的结石或炎症。

叩诊

正常腹部叩诊音：除肝脾所在部位外，正常腹部叩诊音主要为鼓音。

肝脏叩诊：肝上下界之间距离，正常约9～11cm。

脾脏叩诊：正常脾浊音区在左腋中线上9～11肋间，宽约4～7cm。

膀胱叩诊：膀胱空虚时叩不出膀胱轮廓，膀胱充盈时可叩出圆形浊音区。

移动性浊音：见于腹腔内有0ml以上游离液体时。

听诊

肠鸣音：正常约每分钟4～5次。

①肠鸣音活跃：＞10次/分，音调不高亢。——服泻药后、急性肠炎、胃肠大出血；

②肠鸣音亢进：次数多，响亮、高亢金属音。——机械性肠梗阻；

③肠鸣音减弱：明显少于正常，或3～5分钟听到一次。——老年性便秘、低血钾、胃肠动力低下；④肠鸣音消失：持续3～5分钟以上未闻及肠鸣音。——急性腹膜炎等所致的麻痹性肠梗阻。

振水音：空腹或餐后6～8小时以上仍有此音，提示胃内液体潴留。——幽门梗阻、胃扩张。

腹部常见疾病的体征：

病变

视诊

触诊

叩诊

听诊

肝硬化门静脉高压

肝病面容，肝掌及蜘蛛痣，黄疸，蛙状腹，腹壁静脉曲张

早期肝肿大，质地偏硬；晚期肝脏缩小，脾大

早期肝浊音区轻度扩大；晚期肝浊音区缩小，移动性浊音阳性

肠鸣音正常

急性腹膜炎

急性病容，强迫仰卧位，腹式呼吸消失，肠麻痹时，腹部膨隆

腹膜刺激征：腹壁紧张、压痛及反跳痛

鼓肠或有气腹时，肝浊音区缩小或消失，移动性浊音阳性

肠鸣音减弱或消失

肠梗阻

急性病容，腹部呼吸运动减弱，可见肠型及蠕动波

腹壁紧张，压痛。绞窄性肠梗阻有压痛性包块及反跳痛

腹部鼓音明显

机械性肠梗阻早期肠鸣音亢进呈金属调；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失

十一、肛门直肠检查

肛门、直肠指诊

①剧烈触痛——肛裂与感染；②触痛并有波动感——肛门、直肠周围脓肿；

③柔软光滑而有弹性包块——直肠息肉；④质地坚硬、表面凹凸不平的包块——直肠癌；

⑤指套带有黏液、脓液或血液——存在炎症并有组织破坏。

十二、脊柱与四肢检查

脊柱检查

弯曲度：脊柱后凸——佝偻病等；脊柱前凸——大量腹水等；脊柱侧凸——发育期坐立位姿势不良等。

脊柱压痛与叩击痛阳性——脊椎结核、脊椎骨折等。

四肢检查

①匙状甲——缺铁性贫血；

②杵状指——心肺病变引起的慢性缺氧性疾病；

③膝内翻（“O”形腿）、膝外翻（“X”型腿）——佝偻病和大骨节病；

④足内翻、足外翻——先天畸形，脊髓灰质炎后遗症等。

十三、神经系统检查

1.中枢性与周围性面神经麻痹的鉴别

中枢性面神经麻痹

周围性面神经麻痹

临床表现

病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。鼻唇沟变浅，口角歪向病灶侧，不能吹口哨和鼓腮

病灶同侧全部面肌瘫痪。不能皱眉闭目，角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角歪向病灶对侧

临床意义

多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等

多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤等

2.感觉功能

感觉功能检查

浅感觉：痛觉、触觉、温度觉；

深感觉：运动觉、位置觉、振动觉；

复合感觉（皮质感觉）：定位觉、两点辨别觉、立体觉和图形觉。

感觉障碍类型

末梢型：肢体远端对称性、完全性感觉缺失，呈手套状、袜子状分布。神经根型：感觉障碍的范围呈节段型或带状，在躯干呈横轴走向，四肢呈纵轴走向。

内囊型：“三偏征”：对侧偏身感觉障碍，偏瘫，同向偏盲。脑干型：同侧面部感觉缺失和对侧躯体感觉缺失（交叉性）。皮质型：对侧上肢或下肢感觉障碍，并有复合感觉障碍。脊髓型：①脊髓横贯型：病变平面以下各种感觉均缺失；

②脊髓半横贯型：病变对侧浅感觉及同侧深感觉障碍。

3.运动功能

肌力

0级：无肌肉收缩；

1级：有肌肉收缩，无肢体活动；

2级：肢体可在床面上做水平活动；

3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力；

4级：能抗阻力，但较正常差；

5级：正常肌力。

运动功能障碍

皮质单（单瘫），内囊偏（偏瘫），脑干叉（交叉性偏瘫），横贯瘫（截瘫）。

对浅同深是半切，横贯以下全完蛋。上软下硬颈膨大，腰软胸硬都在下。

肌张力

折刀样张力过高——锥体束损害；铅管样及齿轮样肌张力过高——椎体外系损害。

不自主运动

静止性震颤——帕金森病；动作性震颤——小脑病变；扑翼样震颤——肝性脑病。

共济运动

指鼻试验、对指试验、轮替动作、跟-膝-胫试验。共济失调——小脑病变。

4.中枢性与周围性瘫痪的鉴别

中枢性瘫痪（硬瘫）

周围性瘫痪（软瘫）

瘫痪分布

范围较广，单瘫、偏瘫、截瘫

范围较局限，以肌群为主

肌萎缩

不明显

明显

肌张力

增强

降低

膝腱反射

亢进

减弱或消失

病理反射

有

无

肌束颤动

无

可有

5.神经反射检查

浅反射

角膜反射

①直接角膜反射存在，间接消失——受刺激对侧面神经瘫痪；

②直接角膜反射消失，间接存在——受刺激侧面神经瘫痪；

③直接、间接角膜反射均消失——受刺激侧三叉神经病变。

腹壁反射

①上、中、下腹壁反射减弱或消失分别对应于同侧胸髓7～8、9～10、11～12节病损。②一侧上、中、下腹壁反射同时消失，见于同侧锥体束病损。③双侧上、中、下腹壁反射均消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。

提睾反射

双侧提睾反射消失，见于腰髓1～2节病损；一侧反射减弱或消失，见于锥体束损害。

深反射

①肱二头肌反射/桡骨骨膜反射——颈髓5～6节；②肱三头肌反射——颈髓6～7节；

③膝反射——腰髓2～4节；④踝反射——骶髓1～2节。

临床意义：深反射减弱或消失，见于相应脊髓节段或脊神经的病变；深反射亢进，见于锥体束病变。

病理反射

包括巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征、髌阵挛和踝阵挛。

病理反射阳性见于锥体束病变。

脑膜刺激征

包括颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。

脑膜刺激征阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血。

颈强直——颈椎病；凯尔尼格征——坐骨神经痛、腰骶神经根炎等。

拉塞格征

阳性——腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、腰骶神经根炎等。