“致之未有力，力在君子听。”意思是说：听君子之言，重症肌无力按照正确的方式去治疗，就会有很大的力气。

重症肌无力是可治性疾病，无论是西药还是中药，均有它确切的治疗作用。部分肌无力是可以治愈的。

笔者经验：本文章来自于网络，专业性强，可读性强，再次以飨读者。

其他免疫抑制剂

　　1.硫唑嘌呤

　　硫唑嘌呤是嘌呤合成的细胞毒性抗代谢物，抑制DNA和RNA合成、细胞复制和淋巴细胞功能。硫唑嘌呤已经成为治疗MG最广泛被接受的用于减少皮质类固醇激素剂量的免疫抑制剂。与其他方案比较，硫唑嘌呤具有更好的耐受性，但其临床应用的主要挑战是起效时间很长，达6-18个月。

　　硫唑嘌呤可以用于经皮质类固醇激素治疗控制不佳的全身型MG患者；或者有皮质类固醇激素治疗相对禁忌证的患者（如高血压病、糖尿病和骨质疏松症），出现皮质类固醇激素严重不良反应的患者，也被用于眼肌型MG但不耐受类固醇激素治疗的患者。

　　硫唑嘌呤的起始剂量为50mg/d（表1），继以每2-4周增加50mg，逐渐达到2-3mg/kg/d的目标剂量。应在启动治疗时检测血细胞计数和肝功能，然后为每月检测。白细胞数减少是监测骨髓抑制的重要指标，肝功能包括丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶等。如果白细胞数＜/mm3，建议减少硫唑嘌呤剂量；如果白细胞数＜/mm3，建议停止用药。监测绝对中性粒细胞计数，可以确保免疫力不会过于低下；若淋巴细胞减少至-/mm3时对控制MG也有帮助；天冬氨酸转氨酶或丙氨酸转氨酶水平升高建议停药，肝酶恢复正常时可以重启治疗。

　　10%-20%的服用硫唑嘌呤患者会产生特殊的药物反应，表现为发热、不适和食欲不振的流感样综合征，通常在药物启用后的1-2周发生。如果发生药物不良反应，应立即停用硫唑嘌呤，症状会在1-2d减轻。但若重新启动硫唑嘌呤治疗，这种反应的复发风险会很大。

　　有学者提出在硫唑嘌呤启用之前进行硫代嘌呤甲基转移酶（thiopurinemethyltransferase，TPMT）表型或基因型检测，或可预测白细胞减少的风险。

　　2.吗替麦考酚酯

　　吗替麦考酚酯是一种有效的单磷酸脱氢酶抑制剂。与其他新的免疫抑制剂类似，吗替麦考酚酯在移植医学中获得作为抗排斥药物的初步经验之后被引入神经-肌肉疾病治疗。吗替麦考酚酯抑制鸟苷核苷酸合成，从而抑制B细胞和T细胞。几项回顾性研究表明吗替麦考酚酯具有良好的耐受性、替代泼尼松的效果以及对疾病的有效控制率（70%左右）。此外，与硫唑嘌呤比较，吗替麦考酚酯临床起效时间更快（约为11周）。

　　然而，在大型多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验研究中未能证明吗替麦考酚酯加用泼尼松治疗对控制MG更有效。吗替麦考酚酯的回顾性和随机试验数据的不一致性有几种可能的解释：最主要的是泼尼松20mg的治疗效力可能被低估，掩盖了吗替麦考酚酯的治疗效果；也有可能与临床试验期不足以展现吗替麦考酚酯效果的发挥有关，或者所研究的对象为轻症MG患者，以至于不需要使用泼尼松和吗替麦考酚酯两者同时进行治疗。然而，另有回顾性研究提供了对吗替麦考酚酯有益的证据，但证据的强度弱于之前的随机对照研究。尽管有2项阴性研究结果面世，吗替麦考酚酯依然被列为治疗MG国际共识指南的一部分。

　　最常用的治疗方案是吗替麦考酚酯-1mg/d，分2次服用（表1）。主要不良反应有：腹泻、恶心、感染和白细胞减少。在治疗开始时和之后每月都应密切监测白细胞计数，参考使用与硫唑嘌呤相同的剂量调整方案。吗替麦考酚酯具有致畸性，怀孕期间禁用吗替麦考酚酯，孕妇在怀孕头3个月有较高的流产风险。关于增加淋巴细胞增殖性疾病的潜在风险，目前仅限于个例报告。

　　3.环孢素（cyclosporine）

　　环孢素是用于抑制同种异体移植排斥反应的药物，干扰钙调神经磷酸酶信号，抑制包括白细胞介素-2和γ干扰素在内的细胞因子分泌，并干扰T辅助细胞的活化。环孢素是在2个小型双盲、随机、对照试验中被证明对治疗全身性MG的第一种有效免疫抑制剂。

　　急性、进展性肾毒性和高血压病是限制环孢素耐受性的主要因素。超过1/4患者的血清肌酐水平增加（平均48%），并且因不良反应的累积导致35%患者在2年内停止治疗。也有证据表明环孢素与皮肤病和其他恶性肿瘤风险增加有关。除了加强皮肤监测和限制日照暴露的措施外，在开始治疗之前，应仔细筛查个体的肿瘤风险。环孢素的其他不良反应有多毛症、震颤、牙龈增生、感觉异常、头痛和肝毒性。

　　环孢素的起始剂量通常为3mg/kg/d（剂型为mg胶囊），见表1。70kg体重的患者通常分2次服用mg。与皮质类固醇激素相似，目标是将环孢素减少至维持治疗效果的最低剂量。应监测（谷）浓度（保持在＜ng/mL）以及血清肌酐、血尿素氮和肝功能指标。由于药动学不同，不应混用不同的环孢素制剂。多种药物与环孢素有药物相互作用导致血清药物浓度不稳定，因此在开始使用环孢素之前应理清患者的合并药物。

　　4.他克莫司（tacrolimus）

　　与环孢素类似，在一个小型随机研究所显示的结果表明他克莫司对MG也有治疗作用。另一项研究中，13例（7-13岁）MG患儿对泼尼松疗效不佳而改用他克莫司1-2mg/d治疗，为期1年，泼尼松剂量明显减少。采用QMG、MG手动肌力测试、MG日常生活活动能力和抗AChR抗体滴度降低评估MG症状是否改善，大多数患儿能够完全停用泼尼松。

　　5.甲氨蝶呤（methotrexate）

　　甲氨蝶呤是一种抑制二氢叶酸还原酶的叶酸类抗代谢物。当大剂量甲氨蝶呤作为癌症化疗方案的一部分时，甲氨蝶呤具有确切的细胞毒性作用；低剂量时甲氨蝶呤可诱导免疫调节。其作用机制尚不完全清楚。

　　多项研究表明硫唑嘌呤和甲氨蝶呤在2年期间具有相似的疗效，而且甲氨蝶呤更具有成本优势。此外，使用其他意向治疗方法的析因分析（最近剂量结转，最坏/最高剂量结转）显示甲氨蝶呤组患者的QMG、MG日常生活活动能力和MG综合评分显著降低。与吗替麦考酚酯试验研究一样，该研究也被提出存在以下问题，即该药物是否无效，或者该试验的敏感度是否受到同时使用皮质类固醇激素治疗、随访时间不够长、样本量较小、或者受选择不正确的意向治疗设计的限制。

　　甲氨蝶呤剂量以每周10mg开始，在2个月内滴定至每周20mg（表1）。同时给予叶酸1mg/d预防口腔炎，监测骨髓抑制和肝毒性的各项指标。甲氨喋呤在可能怀孕的妇女中严格禁用，肺部疾病患者中应谨慎使用，其可能与肺纤维化相关。

　　6.环磷酰胺（cyclophosphamide）

　　环磷酰胺是一种修饰DNA鸟嘌呤碱基的烷化剂，具有细胞毒性。环磷酰胺的此种作用又抑制了骨髓细胞的复制和B细胞、T细胞的免疫功能。一项病例系列分析和一项小的随机双盲临床试验提供了证据，表明环磷酰胺既能改善MG的无力症状，又具有减少类固醇激素剂量的作用。

　　环磷酰胺治疗的毒性反应较大，脱发75%、白细胞减少35%、恶心和呕吐25%，出血性膀胱炎的风险亦增加。然而，环磷酰胺仍然是严重、难治性MG的重要选择。由于耐受性差和更多、更先进的免疫治疗的出现，环磷酰胺已很少用于MG。

　　7.利妥昔单抗（rituximab）

　　利妥昔单抗是一种针对CD20的基因工程嵌合鼠人单克隆抗体，CD20是一种B细胞特异性表面跨膜蛋白。利妥昔单抗减少循环CD20+B细胞的数量，并被认为抑制抗体产生和体液免疫。对利妥昔单抗有明显疗效的1例难治性MG患者的病例报告表明利妥昔单抗可用于治疗MG。

　　MG中B细胞免疫耐受性检查点的明显异常为利妥昔单抗治疗提供了依据，研究者确认了B细胞的这些免疫异常，是针对AChRMG或MuSKMG所特有的B细胞抗体库的大范围异常，研究表明这两个MG亚型的不同性质以及治疗反应可能也不同。一项回顾性研究为利妥昔单抗在MG中的作用提供了更多证据。对于MuSKMG患者，已知对标准治疗的反应不佳，回顾性数据表明利妥昔单抗可能具有更有效和持久的治疗效果。

　　利妥昔单抗治疗MG的最佳剂量尚不明确。一种常用的诱导方案是每周给予mg/m2体表面积，×4周。另一种常用的方法是每次静脉滴注利妥昔单抗1g，于2周内再用1g。患者每4-6个月复查1次，但疗程尚无定论；在给予下一次治疗剂量前检测B细胞计数（CD20）的益处也尚不明确。进行性多病灶白质脑病是利妥昔单抗治疗后多瘤病毒重新激活发生的一个严重并发症。

　　利妥昔单抗在全身型MG中的多中心随机对照试验已完成招募，主要观察指标是患者在12个月随访期的最后1个月中记录的平均每日类固醇激素剂量减少75%或更多的患者比例，以及研究相关不良事件的频率。此外，由美国国家卫生研究院资助的利妥昔单抗治疗MuSKMG的研究获得阳性结果，在年发布（NCT）。

（待续）

温馨提示：本文章仅用于疾病科普，不可参照执行用于临床治疗。具体用药请结合临床，以专科医生面诊指导为准。

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